La fertilità umana è una fertilità che seleziona in modo “spietato” gli embrioni. Noi mettiamo al mondo pochissimi bambini frutto di una seleziona naturale che “fa andare avanti i migliori”. Non come i pesci, per esempio, o i conigli, che basano le loro capacità riproduttive sul numero…
Questo vuol dire che per avere la gravidanza ci vuole un buon ovocita, un buon spermatozoo, che si formi un buon embrione, che questo embrione si impianti in utero, che non ci sia un aborto, che non ci sia un’anomalia genetica… e che alla fine nasca un bel bambino.
A questo serve la stimolazione ormonale durante i protocolli FIVET e ICSI. Se abbiamo più ovociti a disposizione “partiamo già bene” perché poi una “perdita” sarà comunque inevitabile (e fisiologica!). E quindi il numero degli ovociti ci favorirà nelle nostra procedura. E’ vero anche che questa stimolazione porta, in alcuni casi, ad un eccesso di estrogeni che potrebbero interferire con l’impianto dell’embrione in utero.
Quindi tutto va modulato, decidendo magari “di stare un po’ più bassi sulla stimolazione” per cercare di non interferire sull’impianto oppure viceversa di stare un po’ più alti” se prevediamo di congelare gli embrioni e non trasferirli subito in utero.
Ecco i principali protocolli di stimolazione della crescita multipla follicolare utilizzati nella FIVET.
Protocollo corto FIVET/ICSI (con Antagonista)
E’ il protocollo più usato nel nostro Centro (nel 95% dei casi) e oramai anche il più usato nel mondo (10 anni fa non era cosi…). Prevede che, nei primi giorni del ciclo si cominci la stimolazione ovarica. Questa stimolazione (effettuata con punture sottocutanee che le pazienti si somministrano da sole, a casa, su nostra indicazione) viene controllata ecograficamente (e con dosaggi ormonali).
Quando il follicolo più grande raggiunge il diametro di 13-14 millimetri, si deve però evitare che questo mandi un “segnale” all’ipofisi e faccia partire il meccanismo dell’ovulazione (se avvenisse un’ovulazione spontanea i follicoli si romperebbero e noi non potremmo, il giorno del pickup, aspirarli e trovare al loro interno l’ovocita). Il blocco di questo segnale viene fatto con un farmaco antagonista (Fyremadel®, Orgalutran®) che viene somministrato appunto negli ultimi giorni di stimolazione (di solito per 3-5 giorni).
Gli ultimi giorni di stimolazione vedono quindi un equilibrio tra i farmaci che devono far crescere i follicoli per portarli a maturazione (indicativamente sopra il 16 mm) e i farmaci per inibire la loro rottura spontanea.
- I vantaggi? Si usano dosaggi di farmaco più bassi che nel “Protocollo lungo”, non si hanno effetti da carenza estrogenica (vampate) ed è più facie evitare (quasi azzerare!) le iperstimolazioni ovariche
- Gli svantaggi? Vi può essere un aumento del progesterone in fase finale della stimolazione (che viene ovviata con il congelamento ed posticipando il transfer) e, raramente, un’ovulazione anticipata (prima del pickup)
A proposito… In questi giorni vedrete delle “perdite di muco vaginale” molto abbondanti, come se stesse avvenendo l’ovulazione. Non è così! Un’ovulazione spontanea, che superi i nostri farmaci, avviene molto raramente. Il muco vaginale è prodotto da elevati livelli di estrogeni. Estrogeni alti si presentano vicini all’ovulazione, nel ciclo naturale (ma non sono indicativi di ovulazione), ma si presentano anche alla fine della nostra stimolazione, quando ogni follicolo produce alte quantità di estrogeni.
Per cui… non spaventatevi!
Quanto dura?
La stimolazione dura pochi giorni, in genere 10, 15 giorni al massimo. Non ha effetti collaterali particolari. E’ usuale una “pancia un po’ gonfia” e una certa tensione al seno. Basta. Null’altro
Protocollo lungo FIVET/ICSI (con Agonista)
Questo schema viene saltuariamente usato nel nostro Centro. E’ lo schema “classico degli anni 90”. Ha qualche vantaggio, ma molti svantaggi, tanto che in tutto il mondo tutti i Centri di PMA stanno progressivamente “spostandosi” dal Protocollo lungo a quello corto con Antagonista. Sostanzialmente prevede un “azzeramento” della funzione dell’ipofisi.
Questo viene fatto con una puntura (Enantone®, Decapeptyl®) somministrata prima delle mestruazioni (20-22 giorno del ciclo) che inibisce nella settimana successiva la funzione ipofisaria, evitando che l’ipofisi si “metta in testa” :-) di farvi ovulare. Quando così si procederà a stimolare la crescita dei follicoli non ci sarà bisogno di cominciare i farmaco Antagonista (come abbiamo visto nel protocollo corto).
- Gli svantaggi? Bisogna usare dosaggi maggiori di farmaco, a volte induce vampate di calore nella fase iniziale della stimolazione ed espone di più al rischio di iperstimolazione ovarica
- I vantaggi? Evita il rialzo del progesterone in fase di stimolazione e (potrebbe) evitare un’ovulazione anticipata
Quanto dura?
Prevede una puntura prima delle mestruazioni e la stimolazione è un po’ più lunga che nel Protocollo corto, quindi si può dire 25-30 gg dalla puntura iniziale al pickup.
Farmaci per FIVET
I farmaci che si usano per la FIVET e la ICSI sono principalmente le gonadotropine. Che sono gli ormoni naturali che la donna produce per ovulare. Noi aumentiamo leggermente il loro dosaggio per poter ottenere più ovociti, ma non usiamo alcun “ormone strano” :-)
- I farmaci che servono per indurre una multiovulazione: le gonadotropine: Gonal F®, Meropur®, Puregon®, Fostimon®, Elonva®, Meriofert®, Rekovelle®, Ovaleap®
- I farmaci che servono per evitare l’ovulazione anticipata: gli antagonisti (nel protocollo corto): Fyremadel®, Orgalutran®. nel caso di protocollo lungo sono gli agonisti: Decapeptyl®, Enantone®
- I farmaci che servono per indurre la maturazione dell’ovocita (36 ore prima del pickup): Gonasi®, Ovitrelle®. Se vi è il sospetto di iperstimolazione si può usare il Decapeptyl 0,1® oppure il Fertipeptil 0,1®. Questi farmaci evitano nel modo più assoluto al sindrome da iperstimolazione ovarica.
- Farmaci di supporto della fase luteale (post pickup): Progeffik®, Crinone®, Prontogest®, Pleyris®. Nel nostro Centro usiamo sempre associare Cardioaspirin® (per ridurre l’aggregazione piastrinica del sangue che deve andare verso l’embrione, in modo che fluisca meglio) e Progynova® (un estrogeno naturale)