La fertilità umana è una fertilità che seleziona in modo “spietato” gli embrioni. Noi mettiamo al mondo pochissimi bambini frutto di una seleziona naturale che “fa andare avanti i migliori”. Non come i pesci, per esempio, o i conigli, che basano le loro capacità riproduttive sul numero…
Questo vuol dire che per avere la gravidanza ci vuole un buon ovocita, un buon spermatozoo, che si formi un buon embrione, che questo embrione si impianti in utero, che non ci sia un aborto, che non ci sia un’anomalia genetica… e che alla fine nasca un bel bambino.
A questo serve la stimolazione ormonale durante i protocolli FIVET e ICSI. Se abbiamo più ovociti a disposizione “partiamo già bene” perché poi una “perdita” sarà comunque inevitabile (e fisiologica!). E quindi il numero degli ovociti ci favorirà nelle nostra procedura. E’ vero anche che questa stimolazione porta, in alcuni casi, ad un eccesso di estrogeni che potrebbero interferire con l’impianto dell’embrione in utero.
Quindi tutto va modulato, decidendo magari “di stare un po’ più bassi sulla stimolazione” per cercare di non interferire sull’impianto oppure viceversa di stare un po’ più alti” se prevediamo di congelare gli embrioni e non trasferirli subito in utero.
Ecco i principali protocolli di stimolazione della crescita multipla follicolare utilizzati nella FIVET.
Protocollo corto FIVET/ICSI (con Antagonista)
E’ il protocollo più usato nel nostro Centro (nel 95% dei casi) e oramai anche il più usato nel mondo (10 anni fa non era cosi…). Prevede che, nei primi giorni del ciclo si cominci la stimolazione ovarica. Questa stimolazione (effettuata con punture sottocutanee che le pazienti si somministrano da sole, a casa, su nostra indicazione) viene controllata ecograficamente (e con dosaggi ormonali).
Quando il follicolo più grande raggiunge il diametro di 13-14 millimetri, si deve però evitare che questo mandi un “segnale” all’ipofisi e faccia partire il meccanismo dell’ovulazione (se avvenisse un’ovulazione spontanea i follicoli si romperebbero e noi non potremmo, il giorno del pickup, aspirarli e trovare al loro interno l’ovocita). Il blocco di questo segnale viene fatto con un farmaco antagonista (Fyremadel®, Orgalutran®) che viene somministrato appunto negli ultimi giorni di stimolazione (di solito per 3-5 giorni).
Gli ultimi giorni di stimolazione vedono quindi un equilibrio tra i farmaci che devono far crescere i follicoli per portarli a maturazione (indicativamente sopra il 16 mm) e i farmaci per inibire la loro rottura spontanea.
- I vantaggi? Si usano dosaggi di farmaco più bassi che nel “Protocollo lungo”, non si hanno effetti da carenza estrogenica (vampate) ed è più facie evitare (quasi azzerare!) le iperstimolazioni ovariche
- Gli svantaggi? Vi può essere un aumento del progesterone in fase finale della stimolazione (che viene ovviata con il congelamento ed posticipando il transfer) e, raramente, un’ovulazione anticipata (prima del pickup)
A proposito… In questi giorni vedrete delle “perdite di muco vaginale” molto abbondanti, come se stesse avvenendo l’ovulazione. Non è così! Un’ovulazione spontanea, che superi i nostri farmaci, avviene molto raramente. Il muco vaginale è prodotto da elevati livelli di estrogeni. Estrogeni alti si presentano vicini all’ovulazione, nel ciclo naturale (ma non sono indicativi di ovulazione), ma si presentano anche alla fine della nostra stimolazione, quando ogni follicolo produce alte quantità di estrogeni.
Per cui… non spaventatevi!
Quanto dura?
La stimolazione dura pochi giorni, in genere 10, 15 giorni al massimo. Non ha effetti collaterali particolari. E’ usuale una “pancia un po’ gonfia” e una certa tensione al seno. Basta. Null’altro
Protocollo lungo FIVET/ICSI (con Agonista)
Questo schema viene saltuariamente usato nel nostro Centro. E’ lo schema “classico degli anni 90”. Ha qualche vantaggio, ma molti svantaggi, tanto che in tutto il mondo tutti i Centri di PMA stanno progressivamente “spostandosi” dal Protocollo lungo a quello corto con Antagonista. Sostanzialmente prevede un “azzeramento” della funzione dell’ipofisi.
Questo viene fatto con una puntura (Enantone®, Decapeptyl®) somministrata prima delle mestruazioni (20-22 giorno del ciclo) che inibisce nella settimana successiva la funzione ipofisaria, evitando che l’ipofisi si “metta in testa” :-) di farvi ovulare. Quando così si procederà a stimolare la crescita dei follicoli non ci sarà bisogno di cominciare i farmaco Antagonista (come abbiamo visto nel protocollo corto).
- Gli svantaggi? Bisogna usare dosaggi maggiori di farmaco, a volte induce vampate di calore nella fase iniziale della stimolazione ed espone di più al rischio di iperstimolazione ovarica
- I vantaggi? Evita il rialzo del progesterone in fase di stimolazione e (potrebbe) evitare un’ovulazione anticipata
Quanto dura?
Prevede una puntura prima delle mestruazioni e la stimolazione è un po’ più lunga che nel Protocollo corto, quindi si può dire 25-30 gg dalla puntura iniziale al pickup.
Farmaci per FIVET
I farmaci che si usano per la FIVET e la ICSI sono principalmente le gonadotropine. Che sono gli ormoni naturali che la donna produce per ovulare. Noi aumentiamo leggermente il loro dosaggio per poter ottenere più ovociti, ma non usiamo alcun “ormone strano” :-)
- I farmaci che servono per indurre una multiovulazione: le gonadotropine: Gonal F®, Meropur®, Puregon®, Fostimon®, Elonva®, Meriofert®, Rekovelle®, Ovaleap®
- I farmaci che servono per evitare l’ovulazione anticipata: gli antagonisti (nel protocollo corto): Fyremadel®, Orgalutran®. nel caso di protocollo lungo sono gli agonisti: Decapeptyl®, Enantone®
- I farmaci che servono per indurre la maturazione dell’ovocita (36 ore prima del pickup): Gonasi®, Ovitrelle®. Se vi è il sospetto di iperstimolazione si può usare il Decapeptyl 0,1® oppure il Fertipeptil 0,1®. Questi farmaci evitano nel modo più assoluto al sindrome da iperstimolazione ovarica.
- Farmaci di supporto della fase luteale (post pickup): Progeffik®, Crinone®, Prontogest®, Pleyris®. Nel nostro Centro usiamo sempre associare Cardioaspirin® (per ridurre l’aggregazione piastrinica del sangue che deve andare verso l’embrione, in modo che fluisca meglio) e Progynova® (un estrogeno naturale)
Buongiorno, bellissimo articolo, complimenti per la chiarezza!
Vorrei gentilmente sapere le seguenti 2 cose:
1. Il Progynova va sempre usato nel post transfer come terapia di supporto della fase luteale? Se una paziente arriva al transfer con gli estrogeni già altissimi (sopra 3/5000) è necessario continuare con Progynova dopo il transfer?
2. Per quanto riguarda il progesterone si possono combinare le punture di Pleyris con ovuli Progeffik? Mi riferisco soprattutto al Pleyris che vedo ha un costo altissimo.
Grazie mille!
Emma, che domande interessanti! Per quanto riguarda gli estrogeni io supplemento con progynova qualsiasi sia il valore degli estrogeni. Questo non tanto per una possibile carenza degli estrogeni stessi, quanto perché non so se i corpi lutei saranno in grado di dare abbastanza estrogeno nella fase luteale (quella del progesterone), cioè la,fase successiva. È, in più, non sappiamo se riusciranno a dare sufficienti estrogeni fino al giorno del test (oppure ci “mollano” prima…) quindi nel dubbio…
Per la seconda domanda io spesso accoppio un pleyris e tre ovuli di progeffik al giorno. Alternative sono due pleyris al giorno, oppure 2+2+2 di progeffik al giorno
Buongiorno
Sto iniziando il trattamento antagonista breve e mi hanno prescritto la pillola anticoncezionale per un paio di settimane da iniziare il primo gg del ciclo precedente.
Quali sono le finalità della pillola? Rientra anche nel vostro protocollo?
Grazie mille!!
Buongiorno! Si, è un protocollo standard che viene usato anche da noi. Serve a “resettare” le ovaie in modo che al momento dell’inizio della stimolazione i follicoli siano più o meno tutti uguali di dimensione e quindi sia più omogenea la loro crescita. Inoltre evita possibili interferenze da parte del corpo luteo del ciclo precedente, evita di che il progesterone sia alto a inizio ciclo.
Buona fortuna!
Buongiorno, una curiosità…leggevo un articolo in internet di un dott. specializzato in PMA che l’uso di triptorelina acetato (1 siringa di fertipeptil) a distanza di 24 h dal transfer in 3° gg possa migliorare l’ impianto di embrioni. A voi risulta questa cosa? Ci sono evidenze scientifiche nella letteratura che l’uso di fertipeptil (1 o 2 siringhe) nel post transfer possa nuocere agli embrioni? Grazie!
È vero. Serve a “spingere” di più il corpo luteo. Quindi:
– Vale solo nei cicli a fresco, perché solo su quelli c’è il corpo luteo
– bisogna valutare bene la concentrazione, perché se somministrato troppe volte fa un effetto contrario, inibendo il corpo luteo
Comunque è una delle terapie possibili. Nessun rischio per l’embrione
Grazie mille! Come mai non si può utilizzare nei criotransfer? Mi pare che abbia proprio letto che nel criotransfer e nei casi di ovodonazione si possa utilizzare ma cerco l’articolo e glielo posto magari.
C’è magari un protocollo che dice chiaro la giornata del pt in cui fare una siringa di fertipeptil o dipende dalla storia clinica della paziente?
Un’ultima domanda, devo fare il criotransfer di 2 embrioni in 3 gg ed il medico mi ha dato 800 mg di progeffik (400mg x 2) mentre di progynova dovrò assumere 8 mg (parto crescendo quindi 2 mg i primi 2 gg per arrivare ad assumere anche 4 progynova dal decimo giorno del ciclo). Non sono un po’ troppi? Anche il vostro centro segue questo protocollo? So che la terapia standard nei criotransfer erano 3 progynova e 3 progeffik. Molte grazie.
Monica, sembrerebbe che non ci fosse un effetto diretto del decapeptyl sull’impianto, ma che invece sia dovuto all’effetto di liberazione dell’ormone LH dall’ipofisi che deve agire sui corpi lutei per fare produrre a loro più progesterone. Questa è la ragione per quale può essere usato solo in cicli a fresco, e comunque va valutato molto bene a seconda della storia clinica del paziente (per esempio che tipo di stimolazione è stata eseguita, che trigger è stato fatto, se la paziente è una norma ovulatoria, lo stato dell’ipofisi ecc…). Il protocollo usato dal suo centro un protocollo standard, molto simile a quello che usiamo noi.
Dr. Pastorella, buongiorno, una curiosità…
Il deltacortene nei transfer da congelati va usato dall’inizio del ciclo o si può cominciare anche prima e in che dosaggio eventualmente (5mg o 7,5 al gg)? Intendo nelle pazienti senza particolari problemi di anticorpi, ma solo per aumentare le probabilità di attechimento. Poi, in questi mesi di pandemia e periodo dell’influenza potrebbe influenzare il sistema immunitario nel senso che lo indebolisce e quindi siamo più “attaccabili” dai germi? Grazie davvero. Cordialmente.
Buongiorno. Io di solito comincio il deltacortene, il dosaggio di 7,5 al giorno dall’inizio del ciclo di preparazione. Non lo faccio per più tempo perché in realtà le evidenze che il cortisone aumenti l’impianto sono non molto chiare… Bisogna anche dire che quasi tutte le pazienti del mio Centro fanno prima una isteroscopia per valutare un eventuale infiammazione della parete endometriale, quindi bisogna molto spesso sono ben controllate e non è necessario fare dosaggi prolungati di cortisone. Il cortisone poi a volte dà tachicardia o insonnia per cui non è neppure molto ben tollerato….
A questo dosaggio la immunosoppressione è molto leggera. Fino ad oggi io lo sto ancora tenendo nei miei cicli di preparazione endometriale, anche se, le confesso, che anch’io ho pensato a questo possibile problema…
Buongiorno,
una curiosità.
Nonostante giovane età (31 anni) e alta riserva ovarica (AMH 3.2), ho avuto una bassa risposta ovarica alla stimolazione producendo solo 6 ovociti. Il dottore se ne aspettava 12-15.
Quali possono essere le cause?
Ho iniziato la FIVET per infertilità inspiegata. Può essere proprio questa la causa “inspiegata”?
grazie
Martina, è una difficile risposta. Bisognerebbe valutare il tipo di protocollo che è stato utilizzato, il dosaggio delle gonadotropine, se è stata usata o no la pillola in sincronizzazione e molte variabili. In linea di massima su un solo ciclo di stimolazione non si può dare una risposta. Solo sul 2-3 cicli che si comportino sempre nello stesso modo può venire il dubbio che tu in realtà sia, a sorpresa, nonostante l’amh, una poor respinsero. In ogni caso questo non dovrebbe essere causa di infertilità. e in ogni caso la qualità ovocitaria dovrebbe riuscire a superare lo scarso numero di ovociti recuperati…
Dr. Pastorella,
anzitutto un sincero grazie per la Sua gentile risposta.
Mi ha dato un po’ di speranza e strappato un sorriso in una giornata difficile. grazie.
Ho iniziato con gonal con dose a 150 per 4 giorni, poi aumentato a 200 fino ad oggi. Quindi in totale 6 giorni.
Oggi il dott., che mi segue al centro, mi ha detto di continuare altri 3 giorni fino a Lunedì e poi decideremo.
Ci sarebbero altri follicoli, ma sono così piccolissimi che il medico è quasi sicuro che non si svilupperanno.
Due domande, questo è il mio primo ciclo
1) la risposta alla stimolazione potrebbe essere proporzionale al dosaggio?
Quindi se la prossima volta aumento dovrebbe uscire meglio?
2) poniamo che rimangano 6 follicoli? quanti embrioni potrebbero venire fuori?
Ho letto di fare 80/100*6 follicoli= 4,8 ovociti.
60/100* 4,8 ovociti= 2,88 embrioni
Quindi 2/3 embrioni da trasferire?
3) la qualità degli embrioni non dipende dal numero dei follicoli prodotti, corretto?
GRazie,
Martina
–
avevo usato la pillola anche il mese prima
Martina
Non deve tenere conto del numero dei follicoli. Quella è solo una delle molteplici variabili esistenti. La risposta ovarica è proporzionale al dosaggio, ma non sempre e dipendente da molti fattori (peso, fumo, età, attività ovarica nei mesi precedenti). Il mio consiglio è di non fissare l’attenzione al numero dei follicoli/ovociti. Abbia fiducia e lasci fare al medico che sta seguendo l’induzione…