La fertilità umana è una fertilità che seleziona in modo “spietato” gli embrioni. Noi mettiamo al mondo pochissimi bambini frutto di una seleziona naturale che “fa andare avanti i migliori”. Non come i pesci, per esempio, o i conigli, che basano le loro capacità riproduttive sul numero…
Questo vuol dire che per avere la gravidanza ci vuole un buon ovocita, un buon spermatozoo, che si formi un buon embrione, che questo embrione si impianti in utero, che non ci sia un aborto, che non ci sia un’anomalia genetica… e che alla fine nasca un bel bambino.
A questo serve la stimolazione ormonale durante i protocolli FIVET e ICSI. Se abbiamo più ovociti a disposizione “partiamo già bene” perché poi una “perdita” sarà comunque inevitabile (e fisiologica!). E quindi il numero degli ovociti ci favorirà nelle nostra procedura. E’ vero anche che questa stimolazione porta, in alcuni casi, ad un eccesso di estrogeni che potrebbero interferire con l’impianto dell’embrione in utero.
Quindi tutto va modulato, decidendo magari “di stare un po’ più bassi sulla stimolazione” per cercare di non interferire sull’impianto oppure viceversa di stare un po’ più alti” se prevediamo di congelare gli embrioni e non trasferirli subito in utero.
Ecco i principali protocolli di stimolazione della crescita multipla follicolare utilizzati nella FIVET.
Protocollo corto FIVET/ICSI (con Antagonista)
E’ il protocollo più usato nel nostro Centro (nel 95% dei casi) e oramai anche il più usato nel mondo (10 anni fa non era cosi…). Prevede che, nei primi giorni del ciclo si cominci la stimolazione ovarica. Questa stimolazione (effettuata con punture sottocutanee che le pazienti si somministrano da sole, a casa, su nostra indicazione) viene controllata ecograficamente (e con dosaggi ormonali).
Quando il follicolo più grande raggiunge il diametro di 13-14 millimetri, si deve però evitare che questo mandi un “segnale” all’ipofisi e faccia partire il meccanismo dell’ovulazione (se avvenisse un’ovulazione spontanea i follicoli si romperebbero e noi non potremmo, il giorno del pickup, aspirarli e trovare al loro interno l’ovocita). Il blocco di questo segnale viene fatto con un farmaco antagonista (Fyremadel®, Orgalutran®) che viene somministrato appunto negli ultimi giorni di stimolazione (di solito per 3-5 giorni).
Gli ultimi giorni di stimolazione vedono quindi un equilibrio tra i farmaci che devono far crescere i follicoli per portarli a maturazione (indicativamente sopra il 16 mm) e i farmaci per inibire la loro rottura spontanea.
- I vantaggi? Si usano dosaggi di farmaco più bassi che nel “Protocollo lungo”, non si hanno effetti da carenza estrogenica (vampate) ed è più facie evitare (quasi azzerare!) le iperstimolazioni ovariche
- Gli svantaggi? Vi può essere un aumento del progesterone in fase finale della stimolazione (che viene ovviata con il congelamento ed posticipando il transfer) e, raramente, un’ovulazione anticipata (prima del pickup)
A proposito… In questi giorni vedrete delle “perdite di muco vaginale” molto abbondanti, come se stesse avvenendo l’ovulazione. Non è così! Un’ovulazione spontanea, che superi i nostri farmaci, avviene molto raramente. Il muco vaginale è prodotto da elevati livelli di estrogeni. Estrogeni alti si presentano vicini all’ovulazione, nel ciclo naturale (ma non sono indicativi di ovulazione), ma si presentano anche alla fine della nostra stimolazione, quando ogni follicolo produce alte quantità di estrogeni.
Per cui… non spaventatevi!
Quanto dura?
La stimolazione dura pochi giorni, in genere 10, 15 giorni al massimo. Non ha effetti collaterali particolari. E’ usuale una “pancia un po’ gonfia” e una certa tensione al seno. Basta. Null’altro
Protocollo lungo FIVET/ICSI (con Agonista)
Questo schema viene saltuariamente usato nel nostro Centro. E’ lo schema “classico degli anni 90”. Ha qualche vantaggio, ma molti svantaggi, tanto che in tutto il mondo tutti i Centri di PMA stanno progressivamente “spostandosi” dal Protocollo lungo a quello corto con Antagonista. Sostanzialmente prevede un “azzeramento” della funzione dell’ipofisi.
Questo viene fatto con una puntura (Enantone®, Decapeptyl®) somministrata prima delle mestruazioni (20-22 giorno del ciclo) che inibisce nella settimana successiva la funzione ipofisaria, evitando che l’ipofisi si “metta in testa” :-) di farvi ovulare. Quando così si procederà a stimolare la crescita dei follicoli non ci sarà bisogno di cominciare i farmaco Antagonista (come abbiamo visto nel protocollo corto).
- Gli svantaggi? Bisogna usare dosaggi maggiori di farmaco, a volte induce vampate di calore nella fase iniziale della stimolazione ed espone di più al rischio di iperstimolazione ovarica
- I vantaggi? Evita il rialzo del progesterone in fase di stimolazione e (potrebbe) evitare un’ovulazione anticipata
Quanto dura?
Prevede una puntura prima delle mestruazioni e la stimolazione è un po’ più lunga che nel Protocollo corto, quindi si può dire 25-30 gg dalla puntura iniziale al pickup.
Farmaci per FIVET
I farmaci che si usano per la FIVET e la ICSI sono principalmente le gonadotropine. Che sono gli ormoni naturali che la donna produce per ovulare. Noi aumentiamo leggermente il loro dosaggio per poter ottenere più ovociti, ma non usiamo alcun “ormone strano” :-)
- I farmaci che servono per indurre una multiovulazione: le gonadotropine: Gonal F®, Meropur®, Puregon®, Fostimon®, Elonva®, Meriofert®, Rekovelle®, Ovaleap®
- I farmaci che servono per evitare l’ovulazione anticipata: gli antagonisti (nel protocollo corto): Fyremadel®, Orgalutran®. nel caso di protocollo lungo sono gli agonisti: Decapeptyl®, Enantone®
- I farmaci che servono per indurre la maturazione dell’ovocita (36 ore prima del pickup): Gonasi®, Ovitrelle®. Se vi è il sospetto di iperstimolazione si può usare il Decapeptyl 0,1® oppure il Fertipeptil 0,1®. Questi farmaci evitano nel modo più assoluto al sindrome da iperstimolazione ovarica.
- Farmaci di supporto della fase luteale (post pickup): Progeffik®, Crinone®, Prontogest®, Pleyris®. Nel nostro Centro usiamo sempre associare Cardioaspirin® (per ridurre l’aggregazione piastrinica del sangue che deve andare verso l’embrione, in modo che fluisca meglio) e Progynova® (un estrogeno naturale)
Buongiorno, bellissimo articolo, complimenti per la chiarezza!
Vorrei gentilmente sapere le seguenti 2 cose:
1. Il Progynova va sempre usato nel post transfer come terapia di supporto della fase luteale? Se una paziente arriva al transfer con gli estrogeni già altissimi (sopra 3/5000) è necessario continuare con Progynova dopo il transfer?
2. Per quanto riguarda il progesterone si possono combinare le punture di Pleyris con ovuli Progeffik? Mi riferisco soprattutto al Pleyris che vedo ha un costo altissimo.
Grazie mille!
Emma, che domande interessanti! Per quanto riguarda gli estrogeni io supplemento con progynova qualsiasi sia il valore degli estrogeni. Questo non tanto per una possibile carenza degli estrogeni stessi, quanto perché non so se i corpi lutei saranno in grado di dare abbastanza estrogeno nella fase luteale (quella del progesterone), cioè la,fase successiva. È, in più, non sappiamo se riusciranno a dare sufficienti estrogeni fino al giorno del test (oppure ci “mollano” prima…) quindi nel dubbio…
Per la seconda domanda io spesso accoppio un pleyris e tre ovuli di progeffik al giorno. Alternative sono due pleyris al giorno, oppure 2+2+2 di progeffik al giorno
Buongiorno
Sto iniziando il trattamento antagonista breve e mi hanno prescritto la pillola anticoncezionale per un paio di settimane da iniziare il primo gg del ciclo precedente.
Quali sono le finalità della pillola? Rientra anche nel vostro protocollo?
Grazie mille!!
Buongiorno! Si, è un protocollo standard che viene usato anche da noi. Serve a “resettare” le ovaie in modo che al momento dell’inizio della stimolazione i follicoli siano più o meno tutti uguali di dimensione e quindi sia più omogenea la loro crescita. Inoltre evita possibili interferenze da parte del corpo luteo del ciclo precedente, evita di che il progesterone sia alto a inizio ciclo.
Buona fortuna!
Buongiorno. E’ normale avendo utilizzando la pillola prima di iniziare il trattamento per fivet con meropur 150/die avere dal secondo giorno di somministrazione di quest ultimo perdite come le normali mestruazioni? grazie anticipatamente
Sì, Giulia, immagino siano le mestruazioni dovute alla sospensione della pillola, che di solito vengono tra i 3 e i 6 giorni dopo la sospensione. In ogni caso dopo qualche giorno di meropur, quando gli estrogeni cominceranno ad alzarsi, la mestruaziine verrà bloccata
Dott.sa Salve ho 38 anni un amh a 2,2. Inizierò a breve la stimolazione per infertilità idiopatica, con ovaleap 900.250 ui al giorno per i primi 4 giorni . Ho un dubbio che mi assale, la dose iniziale non è un po alta?
Buongiorno Vittoria. La dose di partenza della stimolazione non viene valutata solo sul valore dell’ Amh, ma su molti altri parametri, per esempio il peso, la lunghezza dei cicli mestruali, il numero di stimolazioni precedentemente fatte (con la risposta ovarica), il fatto di usare una protocollo con antagonista o agonista, la decisione di effettuare o meno un trigger particolare. Quindi direi che queste cose saranno state tutte sicuramente valutate nel suo Centro per decidere la sua personale starting dose
Buongiorno, una curiosità…leggevo un articolo in internet di un dott. specializzato in PMA che l’uso di triptorelina acetato (1 siringa di fertipeptil) a distanza di 24 h dal transfer in 3° gg possa migliorare l’ impianto di embrioni. A voi risulta questa cosa? Ci sono evidenze scientifiche nella letteratura che l’uso di fertipeptil (1 o 2 siringhe) nel post transfer possa nuocere agli embrioni? Grazie!
È vero. Serve a “spingere” di più il corpo luteo. Quindi:
– Vale solo nei cicli a fresco, perché solo su quelli c’è il corpo luteo
– bisogna valutare bene la concentrazione, perché se somministrato troppe volte fa un effetto contrario, inibendo il corpo luteo
Comunque è una delle terapie possibili. Nessun rischio per l’embrione
Grazie mille! Come mai non si può utilizzare nei criotransfer? Mi pare che abbia proprio letto che nel criotransfer e nei casi di ovodonazione si possa utilizzare ma cerco l’articolo e glielo posto magari.
C’è magari un protocollo che dice chiaro la giornata del pt in cui fare una siringa di fertipeptil o dipende dalla storia clinica della paziente?
Un’ultima domanda, devo fare il criotransfer di 2 embrioni in 3 gg ed il medico mi ha dato 800 mg di progeffik (400mg x 2) mentre di progynova dovrò assumere 8 mg (parto crescendo quindi 2 mg i primi 2 gg per arrivare ad assumere anche 4 progynova dal decimo giorno del ciclo). Non sono un po’ troppi? Anche il vostro centro segue questo protocollo? So che la terapia standard nei criotransfer erano 3 progynova e 3 progeffik. Molte grazie.
Monica, sembrerebbe che non ci fosse un effetto diretto del decapeptyl sull’impianto, ma che invece sia dovuto all’effetto di liberazione dell’ormone LH dall’ipofisi che deve agire sui corpi lutei per fare produrre a loro più progesterone. Questa è la ragione per quale può essere usato solo in cicli a fresco, e comunque va valutato molto bene a seconda della storia clinica del paziente (per esempio che tipo di stimolazione è stata eseguita, che trigger è stato fatto, se la paziente è una norma ovulatoria, lo stato dell’ipofisi ecc…). Il protocollo usato dal suo centro un protocollo standard, molto simile a quello che usiamo noi.
Dr. Pastorella, buongiorno, una curiosità…
Il deltacortene nei transfer da congelati va usato dall’inizio del ciclo o si può cominciare anche prima e in che dosaggio eventualmente (5mg o 7,5 al gg)? Intendo nelle pazienti senza particolari problemi di anticorpi, ma solo per aumentare le probabilità di attechimento. Poi, in questi mesi di pandemia e periodo dell’influenza potrebbe influenzare il sistema immunitario nel senso che lo indebolisce e quindi siamo più “attaccabili” dai germi? Grazie davvero. Cordialmente.
Buongiorno. Io di solito comincio il deltacortene, il dosaggio di 7,5 al giorno dall’inizio del ciclo di preparazione. Non lo faccio per più tempo perché in realtà le evidenze che il cortisone aumenti l’impianto sono non molto chiare… Bisogna anche dire che quasi tutte le pazienti del mio Centro fanno prima una isteroscopia per valutare un eventuale infiammazione della parete endometriale, quindi bisogna molto spesso sono ben controllate e non è necessario fare dosaggi prolungati di cortisone. Il cortisone poi a volte dà tachicardia o insonnia per cui non è neppure molto ben tollerato….
A questo dosaggio la immunosoppressione è molto leggera. Fino ad oggi io lo sto ancora tenendo nei miei cicli di preparazione endometriale, anche se, le confesso, che anch’io ho pensato a questo possibile problema…
Articolo molto interessante, complimenti! Avrei una domanda a riguardo: prima di transfer di blastocisti mi e’ stata prescritta una terapia a base di estrogeni (4 cp progynova) a partire dal primo giorno di ciclo con aggiunta di progesterone 5 giorni prima del transfer che avverra’ al diciottesimo giorno dal ciclo? E’ vero che questi farmaci non fanno ovulare e non c’e’ rischio di gravidanza naturale in caso di rapporti prima del transfer? Grazie
Si, il progynova a 8 mg al giorno è sostanzialmente contraccettivo, ovviamente se assunto regolarmente e controllato ecograficamente che le ovaie siano a riposo. Solitamente io consiglio anche i rapporti pretransfer, perché il contatto dell’utero con il liquido seminale è giusto, visto che in natura avviene…
Buongiorno,
una curiosità.
Nonostante giovane età (31 anni) e alta riserva ovarica (AMH 3.2), ho avuto una bassa risposta ovarica alla stimolazione producendo solo 6 ovociti. Il dottore se ne aspettava 12-15.
Quali possono essere le cause?
Ho iniziato la FIVET per infertilità inspiegata. Può essere proprio questa la causa “inspiegata”?
grazie
Martina, è una difficile risposta. Bisognerebbe valutare il tipo di protocollo che è stato utilizzato, il dosaggio delle gonadotropine, se è stata usata o no la pillola in sincronizzazione e molte variabili. In linea di massima su un solo ciclo di stimolazione non si può dare una risposta. Solo sul 2-3 cicli che si comportino sempre nello stesso modo può venire il dubbio che tu in realtà sia, a sorpresa, nonostante l’amh, una poor respinsero. In ogni caso questo non dovrebbe essere causa di infertilità. e in ogni caso la qualità ovocitaria dovrebbe riuscire a superare lo scarso numero di ovociti recuperati…
Dr. Pastorella,
anzitutto un sincero grazie per la Sua gentile risposta.
Mi ha dato un po’ di speranza e strappato un sorriso in una giornata difficile. grazie.
Ho iniziato con gonal con dose a 150 per 4 giorni, poi aumentato a 200 fino ad oggi. Quindi in totale 6 giorni.
Oggi il dott., che mi segue al centro, mi ha detto di continuare altri 3 giorni fino a Lunedì e poi decideremo.
Ci sarebbero altri follicoli, ma sono così piccolissimi che il medico è quasi sicuro che non si svilupperanno.
Due domande, questo è il mio primo ciclo
1) la risposta alla stimolazione potrebbe essere proporzionale al dosaggio?
Quindi se la prossima volta aumento dovrebbe uscire meglio?
2) poniamo che rimangano 6 follicoli? quanti embrioni potrebbero venire fuori?
Ho letto di fare 80/100*6 follicoli= 4,8 ovociti.
60/100* 4,8 ovociti= 2,88 embrioni
Quindi 2/3 embrioni da trasferire?
3) la qualità degli embrioni non dipende dal numero dei follicoli prodotti, corretto?
GRazie,
Martina
–
avevo usato la pillola anche il mese prima
Martina
Non deve tenere conto del numero dei follicoli. Quella è solo una delle molteplici variabili esistenti. La risposta ovarica è proporzionale al dosaggio, ma non sempre e dipendente da molti fattori (peso, fumo, età, attività ovarica nei mesi precedenti). Il mio consiglio è di non fissare l’attenzione al numero dei follicoli/ovociti. Abbia fiducia e lasci fare al medico che sta seguendo l’induzione…
Buongiorno,
vorrei farle una domanda.
Ho 34 anni, buona riserva ovarica.
4 iui è 1 fivet con protocollo corto andate male.
Prelevati 16 ovociti, fertilizzati 12, trasferiti 2 in seconda giornata, gli altri non hanno superato la terza giornata. Il centro che mi segue sostiene che sia un caso di incompatibilità di coppia, lei ritiene che dovrei procedere all’ovodonazione?
La ringrazio in anticipo per la risposta.
No, assolutamente, Sandra. Una FIVET andata male, con una età giovane, evidentemente una buona riserva ovarica , ed un solo fallimento a mio parere non è assolutamente da considerare una indicazione all’ovodonazione. La risposta ovarica è stata buona, la fertilizzazione anche. Io assolutamente ripeterei un ciclo, magari studiando in particolare il marito per capire se c’è qualche problema da quel lato… Ma di certo riproverei coi tuoi ovociti (per i dati che mi hai detto, poi non so se ci sono altre informazioni che non ho..)
salve, Ho 38 anni e amh 0,8, e’ da un anno e mezzo che cerchiamo una gravidanza e abbiamo deciso di iniziare il percorso della pma. Ho ciclo regolare e dai monitoraggi che ho fatto con il ginecologo per 6 mesi, ho sempre ovulato. Nel centro di pma mi fanno iniziare la pillola anticoncezionale il primo giorno del ciclo antecedente alla stimolazione, per una durata di 21gg. Dal giorno 15 pero’ devo iniziare con lo spray Suprefact nasale, 2 puff ogni 8 ore. All’arrivo del ciclo Meropur, 375ui, risurre suprefact a 1 puff ogni 8 ore, e clexane 4000ui…monitoraggi ogni tre giorni e analisi estradiolo, e poi quando mi diranno ovitrelle. Per tutta la durata del trattamento devo prendere anche l’aspirinetta. Vorrei sapere da lei, se e’ possibile, a cosa serve il Suprefact…a non farmi ovulare? il mio protocolo e’ lungo? con antagonisti o agonisti? non l’ho capito…Per ultimo, vorrei aggiungere, che come prevodono una risposta bassa, e faremo anche la PGT, mi consigliono fare due cicli di stimolazione per prelevare il maggior numero di ovociti, fecondarli, e le blastocisti che arrivino a 5 giornata saranno congelate per fare il transfer dopo un ciclo di riposo, che ne pensa? grazie in anticipo
Cara Maria, il tuo è un protocollo lungo. Il suprefact è un analogo del GnRH, quindi un agonista.
La PGT è una valutazione che ha ritenuto evidentemente opportuna il tuo Centro. Io di abitudine non la faccio. L’accumulo delle bladtocisti è un meccanismo molto conosciuto per ottimizzare la PGT. È ovvio che il problema sarà la risposta ovarica, perché data la riserva bassa bisognerà vedere quante blastocisti riuscirete ad ottenere… Un caro saluto!
Gentilissima Dottoressa, mi chiamo Anna ho 38 anni e sto facendo una ICSI. Al terzo giorno del ciclo ho iniziato con il Menogon in rapporto (4 dilatate con 2 liquidi). Ho fatto il primo monitoraggio in sesta giornata avevo 7 follicoli. Non so se ho risposto bene o e´ una riserva scarsa… Ma la dott.ssa voleva avere pochi ma buoni ovociti… Ma io ho il dubbio che non potro´ arrivare ad una blasto e neanche a congelare… Mi sembra strano che non mi ha fatto l ÁMh prima di decidere il protocollo. Stasera inizio con il Fyremadel. il 11 giorno devo fare ancora monitoraggio. Ho i miei dubbi sul protocollo lei cosa ne pensa? Qui possono fecondare solo 5 ovociti non di piu´. La ringrazzio in anticipo
Cara Anna, stanno già usando un dosaggio molto alto per cui in realtà, amh o meno, stanno stimolando come se tu fossi una paziente in scarsa riserva ovarica. che avessero fatto l’ amh prima non avrebbero probabilmente usato a dosaggi più alti di questi. Non fare un conto su quanti ovociti recupererai e se potrai congelare; è una valutazione impossibile da fare in questa fase perché dipende da troppi fattori non calcolabili quali per esempio l’esame seminale, il livello di maturazione degli ovociti, il diametro dei follicoli ecc… lascia che il Centro decida le terapie ottimali per te e… in bocca al lupo!
Gentilissima dott.sa inanzitutto grazie mille per la vostra risposta.
Se non vi disturbo vorrei anche un altro consiglio. Oggi ho fatto un altro monitoraggio il secondo e avevo solo tre follicoli grandi e uno piccolo….la dott. Vedeva anche del liquido e non sappino se ho ovilato…mi ha fatto le analisi del sangue…. stasera faccio anche la punture di ovitrelle e venerdi il pick up…. non lo so forse il mio corpo non ha risposto bene o forse il dubbio se sono in mani di specialisti…. lei cosa mi consiglia…Valle la penang provarci? Ho risposto meglio con il clomid che con tutto queste punture e mi sono demoralizzata completamente…. grazie di cuore
Cara, fidati degli specialisti che ti seguono. È veramente difficile dare una risposta “da lontano” senza sapere dosaggi, fare ecografie, sapere tutti i dati… Se dicono di procedere avranno ritenuto che valeva la pena, immagino.. buon pickup!
gentilissima dott.ssa grazie mille della vostra risposta. il pick up purtroppo e´ andato male. avevo solo 4 follicoli nel secondo monitoraggio e mi hanno detto che erano tutti vuoti…. la dott.ssa dice che sono una paziente low responder…. non so se e´stato il bombardamento con gli ormoni o la mia eta o sofro del sintomo dei follicoli vuoti …mi ha fatto l esame AMH ed e´0,19 …ultimo monitoraggio il 9 dicembre estradiol 1077,7, LH 4,25, progest. 0,93…. pero neanche un ovocito …il pick up e´avenut il 11 dicembre…. mi ha sugerito di fare la stimolazione con il letrozol 4 al giorno per continuare con menogon 2 ….vi prego un protocollo che abbia risultati migliori…. vale tentare la stimolazione o passare all ovodonazione ? non ho molto fiducia siccome e´la quarta volta che dice di andare all ´estero per questo non so che fare …. grazie mille. vi sono molto grata per le risposte che mi date.
Mi ha spaventato il Amh ….
Cara Anna, mi dispiace molto. E’ impossibile dare un parere così, su una situazione così delicata. Decidere se passare ad una ovodonazione è una scelta importante e difficile. Non me la sento di darti una risposta senza conoscere bene la tua situazione. Un AMH basso di certo “non aiuta” ma non è, da solo, indicazione all’ovodonazione. Vanno valutati moltissimi aspetti.
Un abbraccio
Ciao Ho fatto una domanda quando appare nel vostro sito.Grazie
Buonasera dottore,
volevo chiederle quali sono le ultime linee guida che una paziente dovrebbe seguire per scongiurare un’eventule iperstimolazione ovarica in un protocollo lungo con agonista.
In passato avevo già fatto 2 stimolazioni con protocolli corti con anatgonista (con fertipeptil come trigger proprio per evitare l’iperstimolazione) e ho sempre risposto bene (10-15 ovociti buoni) ma questa volta il centro ha deciso di utilizzare il protocollo lungo con l’idea di far maturare bene ed omogeneamente ancora più follicoli (nel mio caso sono previsti 15-20 in base alla conta dei follicoli antrali e vari valori ormonali). Sono una paziente di 38 anni, normo – hyper responder, con una buona riserva ovarica (AMH-3.00) e ovaia multifolicollari, che teme infatti l’iperstimolazione! Nel mio caso la downregulation ipofisaria va indotta con triptorelina acetato 0,1mg al dì dal 21° gg del ciclo predecedente e andrà avanti per un totale di 37- 40gg (non sono u pò troppi?) + meropur dal 20° gg dell’inizio del nuovo ciclo mestruale per 10-15 gg + trigger Gonasi HP10000.
Oltre ad essere seguita bene con vari monitoraggi ecografici ed ormonali e basse dosi di gonadotropine (infatti parto con 150UI di meropur per 5-6 gg) c’è qualcos’altro che una paziente possa fare per tenere sotto controllo l’iperstimolazione? Leggo in internet vari consigli che bisogna bere tanta acqua (quanta ne basta a proposito? c’è chi dice 1.5 l c’è invece chi sostiene invece che bisogna bere 2-3 l) con magnesio e potassio, seguire una dieta iperproteica, ecc.
Dostinex ad esempio può essere eventualmente di aiuto se introdotto dal giorno del pick up o transfer laddove si possa sospettare un’eventuale sindrome di iperstimolazione?
Scusi le troppe domande ma vorrei fare del mio meglio per evitare questa sindrome e poter fare il transfer da fresco e non da congelati.
Molte grazie!
Cara Emma, sinceramente con una risposta alla stimolazione come la Sua io personalmente non andrei “a caccia” di più ovociti. Da come mi descrive la situazione 10-15 ovociti sono più che sufficienti e non penso che averne di più cambi il risultato.
Per quanto riguarda il protocollo lungo è chiaro che è molto più difficile in pazienti come lei. Le raccomandazioni come diete iperproteiche/Gatorade/POCA acqua (non tanta!) vanno fatte sotto stretto controllo medico perché stiamo parlando di una sindrome pericolosa che non va sottovalutata. Io non uso più da anni protocolli lunghi, ma le uniche terapie efficaci sono il Dostinex dai giorni successivi al pickup (attenta agli effetti collaterali, nausea e vertigini soprattutto) e NON TRASFERIRE SUBITO ma congelare tutto. Procedura che non evita una iperstimolazione precoce, ma ci evita quella, più grave, tardiva.
In ogni caso le terapie vanno somministrate solo dai medici del suo Centro ed eviti qualsiasi automedicazione. La iperstimolazione è una cosa seria e i medici che la seguono sapranno sicuramente come controllarla.
PS: la questione dell’idratazione è complessa perché aumentando l’acqua in circolo si aumenta la probabilità di fuoriuscita dell’acqua dai vasi verso il peritoneo, quindi si aumenta l’ascite, ma una riduzione dell’acqua causa una “addensamento” del sangue per l’acqua persa che diventa più “vischioso” e a rischio di formare trombi. Per questo le dico che è un equilibrio che deve essere attentamente valutato dai medici che la seguono…
Buonasera Dr.ssa
Dopo 12 giorni di stimolazione con Menopur e gonal f (225 e 150 i dosaggi) finalmente sono arrivata al momento del GONASI da fare stasera avendo il pick-up martedì mattina. Il mio dubbio è se è possibile aver già ovulato nonostante nelle ultime 6 mattine ho utilizzato il FYREMADEL. Il dubbio mi è sorto oggi perché per tutto il giorno è totalmente sparito il muco cervicale mentre nei giorni precedenti era abbondantissimo. L’ultimo monitoraggio l’ho avuto venerdì 5/3 e già 4 follicoli erano di dimensioni idonee al prelievo ma per sollecitare altri due follicoli rimasti indietro hanno preferito allungare di un giorno la stimolazione. La mia paura è che si sia andati troppo oltre e che il pick-up sia inutile vista la secchezza che avverto. Grazie
No, Tiziana, la scomparsa del muco non è detto che sia correlata con una ovulazione anticipata. Inoltre avresti probabilmente avuto dei forti dolori. A volte vi è una ovulazione anticipata nonostante il Fyremdel, ma è raro. Dipende molto dain la diametri dei follicoli. Io, quando c’è questo rischio, uso delle terapie aggiuntive appunto per ridurre al minimo questo rischio
Grazie mille! Sono d’accordo con lei sulla scelta del protocollo nel mio caso a maggior ragione perché avevo risposto bene le altre due volte ma il centro era convinto che con il protocollo lungo rispetto a quello corto i follicoli crescessero e maturassero più omogeneamente. Speriamo bene. Quindi si potrebbe pensare che assumendo 1.5 l al giorno di acqua con magari magnesio e potassio al posto di Gatorade (così si evitano gli zuccheri inutili) possa essere sufficiente come introduzione di liquidi e semmai chiedere al medico di utilizzare preventivamente le eparine per ovviare al problema della coagulazione del sangue, oltre alla solita aspirinetta? Cos’è che causa esattamente la sindrome di iperstimolazione? Sono di più le gonadotropine che vengono utilizzate per la crescita multipla dei follicoli o è il trigger finale (Gonasi 10000) a scattenarla? Sto cercando di capire se ci sono strategie per arrivare comunque al transfer da fresco a cui ci tengo molto, evitando la iperstimolazione. E’ possibile che non si istauri una iperstimolazione anche se si usa un protocollo lungo in una paziente con l’ovaio multifollicolare partendo con basse dosi di meropur o questo non si sa e dipende da ciclo a ciclo?
Cara Emma, non fare nulla. Nel senso che devi lasciare al tuo Centro la gestione di una eventuale iperstimolazione. Idratazione, gatorade ecc vanno gestiti solo ed esclusivamente dal medico che ti segue. Anche l’uso di eparina, se fosse necessario. Quindi lascia a loro le decisioni sul trigger (è il trigger che scatena la iperstimolazione) e su eventuale transfer a fresco e sull’uso della cabergolina. Non è compito tuo evitare la iperstimolazione, è compito del Centro che ti segue ridurre il più possibile il rischio… In bocca al lupo!
Dort. Pastorella, molte grazie davvero! Le ultime domande…è vero che con il protocollo lungo i follicoli crescono più omogenei e che differenza c’è tra Gonasi HP 5000 (2 scatole nel mio caso) e Ovitrelle? Quali dei 2 userebbe lei come trigger in una paziente con queste caratteristiche usando un protocollo lungo con agonisti?
Per quanto riguarda l’omogeneità della crescita follicolare diciamo che… Potrebbe essere! Io, nel mio centro, per cercare di ottenere entrambi i vantaggi: 1) uso una pillola che (dovrebbe!) permettermi una sincronizzazione migliore, poiché non parto sul primo giorno di mestruazione naturale ma parto da un ciclo la cui crescita follicolare è stata precedentemente inibita. 2) posso comunque usare un protocollo con antagonista per evitare qualsiasi rischio di iperstimolazione.
Per quanto riguarda il trigger sia Ovitrelle che Gonasi hanno sostanzialmente lo stesso rischio. Se il suo peso corporeo non supera i 60 kg io userei una sola fiala di gonasi, per esempio. Come le dicevo le scelte sono assolutamente difficili e molto soggettive. Si fidi del suo centro!
Buonasera,
Sono mamma di un bimbo avuto tramite fivet (protocollo con gonal-f, mi hanno prelevato 26 ovociti e ho rischiato l’iperstimolo).
Per provare ad avere il secondo, mi sono affidata ad un altro centro che mi ha dato elonva 150, meropur e poi decapeptyl che in teoria azzera il rischio di iperstimolo. Mi hanno comunque prelevato 29 ovociti da cui purtroppo sono risultate sane solo due blasto. Pur non essendo andata in iperstimolo, sono stata malissimo e dal pick up non ovulo più bene ed ho dolori fortissimi alle ovaie a metà del ciclo.
La mia domanda riguarda il farmaco elonva:
Ho letto che non si deve dare nei casi di pazienti high-responder. E’ vero? Quali sono i rischi che si corrono? Non capisco perché il centro non ha preso in considerazione la mia risposta alla prima fivet.
Grazie e complimenti per il sito
Cara signora, l’uso del decapeptyl esclude il rischio di iperstimolazione ovarica. L’Elonva usualmente non va usato in pazienti high-responders ma con l’uso del decapeptyl il rischio di iperstimolazione è virtualmente annullato per cui i colleghi hanno sfruttato delle caratteristiche particolari, come per esempio il calo fisiologico dei livelli di Elonva dopo 5 giorni dall’inizio, che permettono una stimolazione molto fisiologica.
I dolori che sente adesso oramai non possono essere dovuti al pickup, che immagino risalga a più di un mese fa, per cui senta il suo Centro di riferimento, ma escluderei una qualsiasi correlazione con il pickup eseguito.
Gentile dott. Pastorella, buongiorno, volevo sapere se il pleyris nel post criotransfer sul ciclo naturale di una blastocisti in 5° gg (al momento sono al 3 gg pt e sto facendo 1 fl di pleyris +600mg di progeffik al dì) può essere abbandonato e sostituito in corso d’opera da altri 600mg di progeffik e quindi fare alla fine 2+2+2 di progeffik al gg o rischio di sballare qualcosa? Io mi trovo meglio con gli ovuli e costano molto meno del pleyris. Un’altra domanda riguarda il clexane che devo fare dal giorno del transfer. Va sempre fatto di sera o non ha importanza l’orario e quindi si può fare anche di pomeriggio? Il clexane può essere dato insieme all’aspirinetta per aumentare le chances di attecchimento (non ho nessuna mutazione) o insieme sono troppi (uso al momento anche Prenius)? Quanto al progynova il mio protocollo prevedeva l’uso di 1 pastiglia dal 3°gg prima del criotransfer della blastocisti e dal giorno del transfer diventano 2 (criotransfer su ciclo spontaneo-l’induzione dell’ovulazione con Gonasi). Non le sembrano un po’ poche le pastiglie di progynova (ho iniziato 3 gg prima del transfer con una sola pastiglia) e ora sono 2 e non 3? Da cosa dipende quanti mg si progynova una paziente deve assumere? Grazie mille per il servizio che offrite. Buona giornata!
Il mio consiglio di non variare la terapia, assolutamente. La terapia viene decisa dal tuo medico che conosce la tua situazione ed evidentemente sceglie la terapia migliore. Non è che tutti i progestinici possono essere sostituiti con tutti gli altri in modo indifferente… Il clexane andrebbe fatto a distanza tendenzialmente di 24 ore una somministrazione dall’altra. L’associazione con cardioaspirina ovviamente va valutata dal tuo medico, non certo è possibile automedicarsi… Anche il dosaggio del progynova va valutato dal tuo medico. Dipende dal tuo peso, dalla tua età, dal fatto di essere su ciclo spontaneo o da scongelato, da quanto dura il tuo ciclo mediamente, se vi è mai stata una diagnosi di insufficienza luteale, se le tue mestruazioni tendono ad arrivare prima o hanno spotting…. quindi tutta una serie di valutazioni abbastanza complesse…
Tutto chiaro, grazie mille. Sapevo che il clexane e le eparine in genere devono essere prese a distanza di 24 ore ma non del perché ci viene prescritto di farlo di sera e non di pomeriggio o mattina per esempio. È per una questione di praticità o perché ci sono ragioni mediche particolari? Per la cardioaspirina e clexane volevo solo sapere se presi insieme possono compromettere eventualmente l’impianto e l’inizio della gravidanza o non c’entra niente? Glielo chiedo perché nel centro dove sono seguita ad alcune pazienti vengono dati insieme pur non avendo nessuna mutazione o problemi di coagulazione (solo per aumentare le possibilità di attecchimento) e ad altre invece solo il clexane e niente aspirinetta. Ho trovato in letteratura scientifica consigli di alcuni ematologi che nei casi di PMA, per aumentare le chances di impianto, viene suggerito di farli insieme…lei cosa ne pensa in linea generale? Io ho 37 anni e inizialmente mi è stato prescritto solo il clexane in sostituzione ad aspirinetta ma quando ho chiesto se posso aggiungere anche aspirinetta mi è stato detto “come vuole”, è una cosa in più…
Gentile signora, la somministrazione a distanza di 24 ore delle eparine è una consuetudine, possono essere assunte con somministrazione mattutina, pomeridiana, o serale. Per quanto riguarda l’associazione eparina cardioaspirina non è che mettere più farmaci assieme automaticamente potenze o migliori la terapia. Altrimenti la medicina sarebbe una scienza molto più facile…. vanno valutati moltissimi aspetti che solo un medico, o meglio il suo medico personale, sono in grado di conoscere e valutare…
Gli articoli scientifici spesso sono in contraddizione l’uno con l’altro. Solo con una profonda conoscenza della fisiopatologia umana, e dell’affidabilità dello studio, si può cercare di comprendere qual è la strada terapeutica migliore…
Buongiorno dott. Pastorella,
scrivo per chiedere un suo parere. Sono in gravidanza grazie al criotransfer su ciclo spontaneo. Per aumentare le chances di attecchimento il mio protocollo prevedeva l’uso di clexane 4000 (1 al dì) al posto della solita aspirinetta. Non ho nessuna mutazione o problemi della coagulazione del sangue (tutti esami sono ok) e ora dovrà essere il mio ginecologo a decidere se continuare con il clexane o passare all’aspirinetta (al centro pma mi hanno detto che una delle due dovrò sicuramente farla per tutta la gravidanza ma che dovrà essere il mio ginecologo a pronunciarsi e non loro).
La mia domanda è: poiché non ho nessun problema di trombofilia ma il clexane era usato appunto solo per dare una possibilità in più all’impianto, che cosa fa decidere allo specialista quale farmaco scegliere? Sono gli esami del sangue che gli diranno se è meglio usare le eparine o passare all’aspirinetta o è qualcos’altro (cosa eventualmente?) dato che non ho problemi di coagulazione? Secondo lei ci potrebbero essere problematiche nel passaggio dal clexane all’aspirinetta dalla 13 settimana di gravidanza? So che aspirinetta attraversa la barriera placentare ma deve essere irrilevante poiché ho amiche che l’hanno usata per tutta la gravidanza ed è andato tutto ok.
Molte grazie!
Buon lavoro :)
Cara Caterina, l’opportunità o meno di fare queste terapie, o di continuare le, dipende da moltissimi fattori che non possono essere valutati dalla paziente. Per esempio si valuta il peso corporeo, i fattori di rischio trombofilico, e fallimenti premessi, il fatto che una sia fumatrice o meno, l’età eccetera… quindi sarà lo specialista che valuterà che cosa fare, nel tuo caso. in linea di massima di solito, se non vi sono indicazioni specifiche, si continua l’eparina fino alla dodicesima tredicesima settimana, mentre l’aspirina può essere continuata per tutta la gravidanza…
Grazie mille per la risposta!
Quindi nel mio caso che sono normopeso, senza fattori di rischio trombofilico, non fumatrice, 38 anni in salute, si continua con le eparine fino alla 12-13 settimana di gravidanza (13 settimana completa cioé 12+6 giusto?) e poi si passa all’aspirinetta per tutta la gravidanza o la terapia si interrompe e il passaggio all’aspirinetta non è nemmeno necessario? So che di solito tolgono anche quella dalla 12-13 nei casi senza fattori di rischio. Certamente parlerò con il mio ginecologo che prenderà la decisione ma volevo intanto capire come funziona…
L’ultimissima domanda… Nel caso della villocentesi, da fare quando sarò all’inizio della 12 settimana, lei consiglierebbe di interrompere il clexane il giorno prima della procedura e per quanti gg eventualmente?
Grazie molte per questo suo utilissimo blog!
Allora… In linea di massima si mantiene l’eparina fino alla 12a settimana completata. Ma in realtà senza alcuna ragione, solo per tradizione, perché si ritiene che la abortività sia più frequente fino alla 12a SG. Anzi, probabilmente l’eparina sarebbe più utile dopo, quando cominciano gli aborti “rari” , cioè quelli che potrebbero essere più facilmente causati da trombosi placentari e quindi non quelli iniziali, che sono più probabilmente genetici (e quindi l’eparina è inutile). A quel punto io di solito mantengo l’aspirinetta per tutta la gravidanza, ma ovviamente se esistessero dei protocolli standard non occorrerebbero i medici :-) per cui ogni cosa va ragionata e studiata con calma. In caso di villocentesi l’eparina va sospesa 36 ore prima e ripresa dopo qualche giorno (4-5 gg). Questo ovviamente se si ritiene che l’eparina sia necessaria, altrimenti ci si prende solo un rischio inutile….
Gentile dott. Pastorella, molte grazie per la risposta! Non ho capito solo se una volta interrotto l’uso del clexane alla 12 settimana si debba per forza passare all’utilizzo dell’aspirinetta per tutta la gestazione oppure la terapia anticoagulante si può interrompere del tutto dalla 12-13 settimana e quindi non si deve prendere più ne clexane ne aspirinetta una volta sicuri che l’impianto è andato bene e la gravidanza è stata avviata regolarmente? Ovviamente la decisione la prenderà il ginecologo ma io vorrei capire meglio questa cosa e cioé nel caso come il mio senza rischi trombofilici particolari (ripeto tutti gli esami precocenzionali e ne ho fatti tantissimi sono a posto e non correvo nessun rischio di coagulazione del sangue). Spero di essermi spiegata. Grazie mille ancora una volta.
No, non si deve passare per forza l’aspirina. L’aspirina in realtà ha un valore probabilmente solo nel ridurre la frequenza di gestosi. Esistono molti lavori che supportano questa idea, ma anche molte metanalisi che dicono che in realtà l’aspirina inutile. è proprio qui che devono intervenire i medici e capire qual è la cosa più opportuna per la paziente specifica…
Buongiorno dottoressa, vorrei chiederle un suo parere in merito a ciò che è accaduto durante il mio ciclo di eterologa.
Io ho 43 anni e tre fallimenti di fivet omologa , non ho problemi di infertilità xche ho avuto 21 anni fa due gravidanza andate bene, ho le tube chiuse chirurgicamente per una scelta errata.
La mia domatrice di 21 anni ha prodotto 10 ovociti e 8 embrioni fecondati col seme di mio marito, dopo 5 giorni è arrivata una sola blastocisti , tutte le altre 7 si sono fermate prima , ma come è possibile?
Premetto che a giugno dell’anno scorso ho prodotto io 7 ovociti di cui 5 maturi e fecondati e arrivati in 5 giornata 4 , trasferiti due e due non sono arrivati in 6 giornata x la crioconservazione.
Io ho un AMH 3.80. ma non si impiantano .
Vorrei capire se è normale perdere cosi tanti embrioni da una giovane donatrice.
Grazie mille x il suo parere
Si, è normale. Solitamente da 7-8 ovociti si ottiene 1 blastocisti. Quindi è purtroppo una situazione normale… Chiaro che in occasioni fortunate si possono formare più blastocisti, ma un rapporto 7-8 ovociti e una sola blastocisti è normale…
Tutto chiarissimo, grazie! Eventualmente l’uso del Prenius integratore per tutta la gravidanza potrebbe essere una valida soluzione al posto dell’aspirinetta (parlo sempre delle pazienti senza problemi di coagulazione) o non c’entra niente? Una curiosità….gli esami del sangue, cioé i parametri riguardanti la coagulazione possono cambiare improvvisamente nelle pazienti in gravidanza (per via della situazione ormonale, ecc.) per cui si potrebbe rendere necessario l’uso di anticoagulanti ad un certo punto della gravidanza o quelli rimangono invariati? Cioé se dalle indagini preconcezionali è venuto fuori che tutti i parametri erano normali (mutazioni in eterozigosi, ecc.) e non c’era il rischio di trombosi può ad un certo punto della gravidanza insorgere questo problema secondo lei? Grazie molte.
No, il Prenius non sostituisce l’aspirinetta.
Sono due cose diverse.
La cardioaspirina non viene data per un rischio di trombosi. Quindi non è quello il meccanismo né sono quelli gli esami da valutare… Un caro saluto
Buongiorno, nel mio centro mi hanno prescritto la pillola effimia al primo giorno di ciclo da sospendere dopo 18 giorni e 4 giorni prima dell’inizio delle stimolazioni. Sospendendola dovrà arrivarmi il ciclo oppure dopo 4 giorni dalla sospensione si potrà iniziare con le stimolazioni?
In linea di massima la sospensione della pillola induce il ciclo mestruale. In realtà io comincio l’induzione dal quinto giorno di sospensione della pillola, e non pongo alcune rilevanza al fatto che il ciclo sia venuto o meno (dopo aver ovviamente escluso che non si sia instaurata una gravidanza durante l’assunzione della pillola…)
Buonasera dottoressa, ho 35 anni, omh 0,9, sono in procinto di iniziare il mio primo percorso di pma con un icsi, dopo due anni di ricerca in modo naturale. Mi hanno prescritto rekovelle 72 mg (3 penne) e menopur 1200 2 confezioni. Vorrei un suo parere, ho molto paura dell’iperstimolazione.
Lucia, stai tranquilla, non c’è nessuna possibilità di perstimolazione. Il dosaggio che useranno, 12 microgrammi al giorno, immagino, e la sua riserva ovarica rendono l’iperstimolazione realmente improbabile…
Buongiorno Dottoressa,
le scrivo per chiederle un consiglio. Ho 32 anni, AMH basso 0,6, ho alle spalle due ICSI con buona risposta ovarica e con produzione di blastocisti tutte le volte (trasferiti uno alla volta e andati male).
Adesso, alla terza ICSI, sono stati prelevati 6 ovociti (le volte precedenti 6 e 10) e il centro mi propone di andare direttamente a blastocisti, io questa volta sono in dubbio visti i fallimenti precedenti.
Non sarebbe più prudente trasferire 1-2 embrioni in terza giornata e poi congelare le eventuali blastocisti che si formeranno? Loro giustamente parlano di migliore selezione, ma io la vedo molto rischiosa, perché un embrione in terza giornata se è destinato a diventare blastocisto lo diventerà anche in utero, no? Oppure può succedere che uno stesso embrione trasferito in terza giornata non si impianti mentre in quinta giornata si?
Non è dimostrato scientificamente, ma io sono convinto che, in caso di endometrio che vada “fuori fase” come sviluppo rispetto all’embrione (cioè, per esempio l’endometrio cada più “veloce” o più “lento” dell’embrione) vi possa essere una differenza di impianto che magari sia compensata in terza giornata e non in quinta.
In ogni caso faccia quello che il suo Centro decide. Solo loro la conoscono e sanno la soluzione migliore per lei
Grazie mille, gentilissima.
Buongiorno,
ho assunto Dienogest negli ultimi 7 mesi per tenere a bada una cisti endometriosica, che sembra essersi riassorbita. L’ho sospeso il 20/09/2021 per iniziare un ciclo di PMA e da ieri (22/09/2021) ho delle perdite e “sintomi dolorosi” tipici del ciclo mestruale. E’ possibile che stiano già arrivando le mestruazioni e che si possa iniziare con la stimolazione? Grazie!
Dopo un così lungo periodo di progestinico le mestruazioni potrebbero venire, come no. Se vi fossero di solito sono scarse e scompaiono quando gli estrogeni si alzano, cioè con la risposta ovarica alla stimolazione. La stimolazione ovarica in ogni caso viene iniziata, sia che ci sia una mestruzione o meno
Salve dott., vorrei un suo parere in merito ad una stimolazione gia’ fatta ed un altra da fare.
Premetto che ho 42 anni, amh 2,91 ng/ml, fsh 5,78, mIU/ml, prolattina 16,9ng/ml, estradiolo 58 pg/ml dosati al 3° giorno dal ciclo a maggio 2021.
Nella prima stimolazione ha assunto 150 meropur 1200 e 150 di gonal f 900 per 5 giorni..ho avuto un ottima risposta e quindi il dosaggio è stato ridotto 75 meropur e 150 gonal f per altri 3 gg. Al nono giorno ho fatto fyremadel e decapeptyl e sono arrivata al pick up al 12 gg pm con 20 follicoli di cui 16 sopra i 15mm ed un estradiolo oltre 4200 . Sono riusciti a prelevare 12 ovociti di cui pero solo 7 maturi , 4 si sono fecondati e 2 arrivati a blasto, dalla diagnosi nessuno era trasferibile perchè avevano alterazioni cromosomiche.
mi accingo ad una seconda omologa prima di vedere altre strade, ad oggi mi è stato prescritto solo 300 di meropur 1200 e orgalutran 0.25 e decapeptyl su indicazione.
Secondo lei è una buona strategia? alla prima stimolazione ho risposto con grandi numeri ma scarsa qualita’ visto poi il finale. Utilizzare solo il meropur potrebbe migliorare la qualita’ o anche la quantita’? e se invece si usava il protocollo iniziale ma con dosi piu’ basse? vorrei sapere la sua opinione.
Cara Stefania, quello che si è visto in questi anni è che i protocolli di stimolazione non hanno poi così tanta importanza. I risultati sembrano essere identici sia che si usino 300 unità al giorno che con 450. Con quest’ultimo dosaggio se tiene qualche ovocita in più, ma di solito di scarsa qualità. Per cui io non darei un eccessivo peso nella scelta del farmaco né alla quantità di unità utilizzate. Io di solito preferisco fare schemi misti, come nel caso di Gonal F più meropur, per una ragione un po’ complessa da spiegare adesso, che riguarda le possibilità di mutazione dei recettori. Ma in realtà non c’è nessuno studio che dimostra una chiara superiorità di uno schema rispetto a un altro.