Dottore, è preferibile trasferire in stato di embrione o di blastocisti?
Chiariamo subito questa spinosa discussione.
Il “mondo” della PMA è diviso in due. Alcuni centri hanno deciso di trasferire solo ed esclusivamente a blastocisti, altri centri, invece, come il nostro, hanno deciso di attuare una politica più flessibile, personalizzando la scelta a seconda della situazione clinica della paziente.
Facciamo un esempio pratico.
La paziente ha 14 follicoli in crescita. Attenzione: i follicoli che potranno dare ovociti sono quelli che hanno un diametro medio di almeno 16 mm (forse 14 mm). Quindi quando sentite che descriviamo il numero dei follicoli durante i monitoraggi dovete tenere conto che i follicoli più piccoli non daranno ovociti.
Allora, 14 follicoli in crescita, 11 di questi hanno un diametro adeguato. Al momento del pickup avremo un recupero di 9 ovociti (per semplificare, non tutti i follicoli hanno un ovocita all’interno). Di questi, 7 sono maturi (si chiamano M2). Questi vengono messi a fertilizzare (con fecondazione in vitro o ICSI) e otteniamo 5 zigoti (cioè 5 ovociti sono fertilizzati in modo regolare dallo spermatozoo). A questo punto 3 di questi arrivano in terza giornata.
E qui si può decidere. Trasferirne 1 in terza giornata? Congelarne 2? O portare quei 2 a blastocisti e congelarli eventualmente a quello stadio? Oppure portarli tutti e 3 a blastocisti e poi decidere? Capite che le opzioni siano molteplici.
Quando trasferire embrioni?
Trasferire embrioni (solitamente si usa dire “embrioni in segmentazione, cioè in divisione) vuol dire trasferire zigoti (cioè in prima giornata, quasi nessun Centro lo fa) ma solitamente si intende in seconda o terza giornata. Di solito questo si fa:
- Se gli embrioni non sono molti. Se cioè abbiamo programmato un transfer in utero di, che so, 2 embrioni e abbiamo 2 embrioni in 3 giornata. A questo punto l’ipotesi è che l’utero sia “un incubatore migliore dei nostri incubatori”. Cioè che l’embrione potrebbe non crescere regolarmente nei nostri incubatori, ma l’utero potrebbe “dare qualcosa di più” e aiutarlo comunque ad andare avanti…
- Quando vi sono stati precedenti transfer a blastocisti che non hanno dato gravidanza. Potrebbe esserci un “fattore endometriale” che si manifesta solo in quinta giornata e magari non in terza…
Quando trasferire blastocisti?
Trasferire in quinta/sesta giornata vuol dire aver selezionato moltissimo gli embrioni. Pochissimi embrioni arrivano a questo livello di sviluppo. Le capacità di attecchimento di una blastocisti superano il 50% (per transfer). Questo tipo di selezione può essere fatta se:
- si vuole fare della diagnosi preimpianto (che va fatta “obbligatoriamente” a livello di blastocisti, non prima a livello di embrioni in segmentazione)
- Se abbiamo molti embrioni in terza giornata a vogliamo embrioni moto selezionati da trasferire (o da congelare)
- Vogliamo effettuare un e-SET (transfer elettivo di un solo embrione) per evitare la possibilità di gemellarità eterozigote.
Conclusioni e consigli pratici
In conclusione, non esiste una regola. Per questo i Centri si comportano secondo le loro personali convinzioni.
Ultimamente, molti studi sembrano mostrare una (lieve) riduzione delle gravidanze totali su transfer di blastocisti rispetto a transfer in terza giornata. Quindi è una scelta che va molto ben studiata. Io penso che il nostro atteggiamento, non fideistico, ma pratico, sia l’atteggiamento più ragionevole per assicurare le migliori chance di gravidanza alle coppie che vengono presso il nostro centro.
Come sempre, non decidere “in automatico”, ma personalizzare in base alla cliente e alla sua storia clinica.
Gentile centro avrei una domanda da porvi, per avere un’altra opinione; ho 50 anni e il giorno 20/11/2020 mi è stato trasferito un embrione di qualità BL4AA (in 5 giornata) crioconservato senza l’uso dell’ecografo;
il 04/12/2020 ho eseguito le bhcg ed era scritto che non erano misurabili. Cosa può essere successo?
3 anni fa ho eseguito un tranfer sempre di 1 embrione di qualità BL4AA (in 5 giornata) fresco; sono rimasta incinta ma poco prima di eseguire la morfologica il feto era morto; non so cosa pensare e fare
Cara Serena… Mi dispiace moltissimo per la tua storia…
Le blastocisti hanno una capacità d’impianto del 50-60% … E non sappiamo perché non attecchiscano in utero. Per un problema legato alla blastocisti stessa, per esempio un problema genetico? Oppure è “colpa” dell’utero? Vi è una endometrite? Oppure qualcosa sulla preparazione endometriale? Un ciclo naturale o preparato con ormoni? Insomma… Sempre molto difficile capire cosa non va… Bisognerebbe studiare bene bene la situazione. E sperare di trovare qualcosa ..
Salve Dott.ssa
Chiedo brevemente anche io: 34 anni io e mio marito, lui lieve teratoastenospermia, io AMH e FSH nella norma non evidenti problemi. Cerchiamo un figlio da quasi cinque anni, un primo aborto su gravidanza naturale del primo trimestre alcuni anni fa. Da un anno seguiti in centro PMA abbiamo fatto due IUI (fallite) quindi prima ICSI con ottenimento di 6 ovociti maturi, tre fecondati con 2 embrioni in terza giornata (attecchimento fallito), il mese successivo dei tre ovociti scongelati un solo embrione in terza giornata (no gravidanza), erano embrioni classificati come 2/3
Abbiamo quindi ripetuto (dopo l’intervallo condito da inaspettata gravidanza naturale con successivo nuovo aborto) nuovo tentativo di ICSI: prelevati 8 ovociti maturi, fecondati 4 e congelati i restanti. In terza giornata due embrioni (sempre grado 2/3) trasferiti e ora in attesa di beta. (Protocollo di stimolazione a base di Gonalf 150, Luveris, Cetrotide e Ovitrelle).Nel mio centro raramente fanno blastocisti.
Consigli? Non capisco se siamo solo molto sfortunati o potremmo migliorare qualche passaggio…
Cara Serena, è sempre difficile rispondere perchè la variabili sono tantissime ed è difficilissimo dare un parere senza vedere le pazienti… Quello che direi, a prima vista, è che io sarei andato a fecondare tutti gli ovociti. Nel senso che avrei portato ad una selezione maggiore senza congelare ovociti che è, per quanto siamo bravi, una tecnica meno efficiente che il congelamento di eventuali embrioni in più. Anche senza andare a blastocisti, ma comunque feconderei tutto… Poi bisognerebbe vedere la preparazione dell’endometrio, lo spessore endometriale, l’eventuale rialzo del progesterone, e tanto altro… per esempio se è stato fatto un double trigger (io ho dei risultati ottimi) ecc… come ti dico, difficile, veramente, dare un parere…..
Buongiorno e grazie di questo servizio informazioni che offrite.
Ho 33 anni e sono seguita da una clinica in Friuli. Ho fatto una stimolazione e ieri, a fresco, ho fatto un transfer di una blastocisti di buona qualità. Sto aspettando i classici 12 giorni ora.
Mi hanno da poco chiamato dal centro e mi hanno detto che sono state conservate altre 3 blastocisti di qualità C, in sesta giornata.
1) Cosa vuol dire qualità C in sesta giornata? Bassa qualità e quindi basso attecchimento?
Valeva la pena congelarli?
2) Fare in un ciclo 1 blastocisti di buona qualità e 3 di bassa qualità, è un risultato decente?
Grazie
Giulia
Giulia, è un risultato ottimo!
I 33 anni aiutano, ma avere quattro blastocisti è un risultato molto molto buono. La qualità ha pochissima importanza, pochissima correlazione con l’esito, quindi devi essere più che soddisfatta! (PS: valeva assolutamente la pena di congelare quelle blastocisti)
Buongiorno,
grazie per il servizio che offrite. Siete veramente gentili.
Vi avevo scritto qualche mese fa, come mia nota qui sopra.
Ho fatto il trasferimento di una blastocisti qualità B: andata male. Beta 0
Ho fatto un altro transfer blasto qualità C: andata male. Beta 0.
Poi infine ho fatto un altro trasfer di una blastocisti di qualità C. Beta positive!! Sembra quindi sia finalmente incinta.
Lo dico sottovoce perchè ho tanta paura possa succedere qualcosa.
Una domanda:Il fatto che sia rimasta incinta grazie ad una blastocisti di qualità C potrebbe correlarsi ad un andamento meno sano della gravidanza?
In altre parole, rimanere incinta con una blastocisti di qualità C è peggio che rimanere incinta con una blastocisti di qualità B o A?
La salute del nascituro non dipende dalla qualificazione della blastocisti, vero?
grazie
Giulia
Complimenti, e nessun problema!!! Il grado della blastocisti non correla assolutamente con l’evoluzione della gravidanza. Stai tranquilla!
Buongiorno,
provo a chiederle un suo gentile parere sulla situazione.
Ho effettuato ieri il pick up per la mia seconda ICSI.
Al primo tentativo, presso lo stesso centro, sono stati recuperati 5 ovociti, di cui 4 maturi, 3 fecondati, 2 estinti ed uno trasferito, piccolo e lento, in terza giornata.
Questa volta, sono stati recuperati 4 ovociti e 4 ore dopo il pick up, come la volta scorsa, hanno stabilito la data del transfer in quinta giornata.
Da cosa dipende la scelta del trasferimento in terza o quinta giornata, se non sono ancora osservabili gli embrioni?
Mi è stato risposto che dipende semplicemente dai valori ormonali, ma non riesco a placare l’ansia che non si arrivi alla formazione delle blastocisti.
Si può prevedere dai valori ormonali una percentuale più alta di riuscita?
Grazie in anticipo,
buona giornata
Cara Susanna, queste domande dovresti rivolgere al tuo Centro per farti spiegare come mai decidono così. In linea di massima, probabilmente, vogliono risparmiarti il transfer qualora gli embrioni non riescano ad arrivare a blastocisti. Può essere una strategia ragionevole. Oppure, se hai un rialzo del progesterone anticipato, hanno deciso di prolungare la coltura per cercare di evitare una sfasatura eccessiva tra lo sviluppo dell’embrione lo sviluppa dell’endometrio. Anche se in questi casi, la maggior parte delle volte, si tende a congelare gli embrioni e a non trasferirli. In ogni caso chiedi ai colleghi del Centro come mai di questa scelta. Non è facile capirlo senza conoscere completamente la tua storia…
Gentile dott. Pastorella, buongiorno. Scrivo per chiedere la sua opinione riguardo questa mia situazione. Su 11 ovociti prelevati solo 5 risultavano maturi e però tutti e 5 si sono fertilizzati. Lei cosa farebbe a questo punto? Proverebbe una coltura a blastocisti oppure trasferirebbe in 3 giornata? Un’altra domanda riguarda l’uso del progesterone dal pickup fino al transfer. Il giorno del pick up 1 ovulo alla sera, poi 2 ovuli al di (mattino e sera) e dalla terza giornata (3 ovuli al di) per aggiungere il pleyris a questi 3 Progeffik dal transfer in poi (sempre che si arrivi al transfer di blastocisti).
Questo crescendo del Progeffik secondo lei dipende dai valori ormonali della paziente o fa parte di uno dei tanti protocolli che esistono? A me sembra un po’ poco sinceramente… Grazie mille per la sua risposta.
Buongiorno Monica. È difficile dare un parere perché mancano molti dati (quanti anni ha? È il primo tentativo? Perché fa la fivet ecc…). Di solito nel mio Centro moduliamo se andare o meno a blastocisti in rapporto a molte caratteristiche della coppia e di quel ciclo di stimolazione.. Istintivamente io proporrei un transfer in terza di 1 embrione e la coltura prolungata degli altri fino allo stadio di blastocisti con eventuale congelamento. Però, vede, questo dipende anche dall’aspetto dell’endometrio… Per esempio, sei l’aspetto endometriale mi dà qualche dubbio io procederei al congelamento di tutti gli embrioni, senza il transfer, a questo punto portandoli a blastocisti…. Quindi come le dicevo la scelta è difficile e io mi fiderei del centro che la sta seguendo. Per quanto riguarda il progesterone io abitualmente uso due pleyris al giorno oppure progeffik 200 due più due più due. In letteratura, però, non esistono dati precisi che indichino che uno schema col progesterone è meglio di un altro schema. Quindi anche qui fidi dell’esperienza del suo centro…
Molte grazie, dott. Pastorella.
Questa è in sintesi la mia storia.
36 anni, tutto in regola con me, tutti esami a posto, Fsh ok, AMH – 3; oligoastenoteratozoospermia invece del marito. Esami genetici regolari di entrambi.
1° stimolazione (protocollo corto con antagonisti meropur 150/orgalutran+ovitrelle) – 9 ovociti recuperati, 8 maturi, 7 fertilizzati, 3 embrioni in 3° giornata, 2 trasferiti e 1 congelato – gravidanza a termine;
2° stimolazione (protocollo corto con antagonisti meropur 150+cetrotide+fertipeptil 0,2) – 16 ovociti, 12 maturi ma vanno tutti congelati senza essere fertilizzati e nei tentativi successivi da congelato niente gravidanza (attechimenti si ma finiti in biochimiche);
3° stimolazione (protocollo corto sempre con agonisti meropur 150 cetrotide+fertipeptil 0.2) – 10 ovociti, 7 maturi e fertilizzati, 4 embrioni in 3° giornata (2 trasferiti ma finito in aborto in 11° settimana) e 2 di grado A congelati in attesa per riprendermeli.
4° stimolazione (protocollo lungo meropur 150 UI per 10 gg+gonasi 10 000UI) – si vedevano 15 folicoli durante i monitoraggi ecografici ma poi ottenuti solo 11 ovociti di cui solo 5 maturi! Ecco non mi spiego così pochi ovociti maturi con il protocollo lungo che doveva farli crescere omogeneamente e bene tutti. E si che ho insistito di fare il protocollo corto di nuovo. Secondo lei da cosa può dipendere il così poco numero di ovociti maturi (protocollo sbagliato, poco dosaggio gonasi, pick up troppo presto anche se fatto dopo 36 ore da gonasi)? Non me lo spiego proprio. Potrebbe essere una buona idea che in una eventuale successiva volta tornare al protocollo corto?
Sono stati fertilizzati tutti e 5 e ora sono in attesa di vedere se e chi di questi arriverà allo stadio di blastocisti. Il mio centro mi ha consigliato di correre il minimo rischio e di fare la coltura a blastocisti perché ci sono buone probabilità che su 5 fertilizzati se ne formi almeno 1 (non credono che trasferendoli in 3° giornata le cose cambierebbero mentre io credo che l’effetto incubatore cioé l’utero farebbe la differenza invece). In poche parole sono convinti che se questi 5 non arrivano a blastocisti non instaurerebbero una gravidanza nemmeno trasferendoli in 3° giornata nell’utero della madre. Staremo a vedere.
Sul progesterone invece …io ho avuto la gravidanza a termine usando questo schema:
2 ovuli la sera del pick up e poi sempre 1+1+1 fino alla 12 settimana. Ecco perché non capisco sti dosaggi mastodontici del progesterone se nei protocolli di 6 anni fa hanno quasi sempre funzionato questi schemi di progesterone. Grazie molte davvero!
Cara Monica, il protocollo lungo dovrebbe dare una crescita più omogenea dei follicoli (ovviamente questo non è accertato altrimenti useremo sempre il protocollo lungo invece che quello con antagonista).
In realtà il protocollo lungo richiede secondo me più alte dosi di stimolazione ovarica, rispetto al protocollo con antagonista, e probabilmente il 150 di meropur era troppo basso. Questo ha causato il fatto che sono cresciuti soprattutto i grandi, più velocemente, e tutti quelli più piccoli sono rimasti,.come dire, un “po’ indietro”. Se però i colleghi avessero “fatto la corsa” sui più piccoli avrebbero rischiato probabilmente un iperstimolazione perché non avevano la possibilità di usare il fertipeptil, nel protocollo lungo. Quindi questo li ha costretti ad andare in pick-up solo sui grandi lasciando stare i follicoli più piccoli…
Per quanto riguarda il problema se “l’incubatore utero” sia meglio “dell’incubatore della camera biologica” in realtà non è stato risolto ancora da nessuno, con moltissimi studi.
Io penso sempre che quello che si deve fare è fidarsi del proprio Centro. È chiaro che se anche dei centri super specializzati come quelli che fanno procreazione assistita non hanno ancora le loro certezze, è veramente difficile avere un parere preciso sull’argomento, perché questi sono argomenti che ancora dibattiamo noi nei nostri congressi…
Per quanto riguarda gli schemi con il progesterone, come ti dicevo non abbiamo ancora degli schemi fissi punto Il che vuol dire che probabilmente non esiste grossa differenza tra i vari schemi altrimenti tutti i centri si sarebbero orientati in un senso o nell’altro….
Salve Dr. pastorella avrò 39 anni tra 10 gg. AMH a 3. Vengo da 3 IUI fallite. Oggi ho fatto pick-up per la Mia prima ICSI. Il mio protocollo di stimolazione Merional 300 per 6 gg, cetritide, ovitrelle. Al pick-up di oggi solo 3 ovociti. Mio marito è perfetto di spermatozoi. Abbiamo già un figlio da procreazione naturale. I questo momento stanno fertilizzando i miei 3 ovociti e domani mi chiamano per dirmi cosa è uscito. Nell’ipotesi di 2ovociti fecondati il ginecologo mi ha ventilato la possibilità di transfer di un embrione in terza giornata e portare l’altro a blastocisti e congelare. Secondo lei è corretto o dovrei farmi impiantare 2 embrioni per avere più chance? Con così pochi follicoli quante probabilità ho di farcela in base alla sua esperienza?
Cara Lisa, a 39 anni io andrei anche abbastanza tranquillamente al transfer di 2 embrioni in terza giornata, a meno che tu non abbia avuto un taglio cesareo o comunque interventi sull’utero che sconsigliano una gravidanza (potenzialmente) gemellare. Hai buone chance perchè avendo un figlio a casa le chance automaticamente aumentano. Io però sinceramente avrei interrotto la stimolazione e avrei riprovato tra un mese, se avevi pochi follicoli…. Diverso il discorso se avevi molti follicoli ma la maggior parte “vuoto”….
Cara Dr.ssa Pastorella,
la ringrazio per la risposta, volevo dare un feed back sulla mia storia, adesso a 40 anni appena compiuti. Alla fine l’anno scorso ho impiantato 2 embrioni e sono rimasta incinta, ma ho dovuto abortire per gravidanza su cicatrice del precedente cesareo, una cosa rarissima per la quale ancora soffro, e non mi sono mai ripresa del tutto. La conseguenza della extrauterina e’ stata un istmocele che ho dovuto operare in settembre 2021. Nel frattempo ho fatto 2 pick-up ottenendo solo 5 ovociti, fertilizzati 4, embrioni 4 di buona qualita’. Ho avuto un dubbio esistenziale sul congelare i 4 embrioni ottenuti o portare a blasto, alla fine su consiglio del centro ho portato a blastocisti, ottenendone solo una di grado B. Oggi andro’ a trasferirla, sono nello stesso ciclo di stimolazione. La domanda e’ se ho sbagliato a portare a blasto vista la mia età perdendo altre 3 chance per altri transfer in caso di fallimento. Un’altra domanda, se va male questo ciclo cosa mi consiglia di fare visto che ho 40 anni e produco poco, dovrei gia’ pensare a ovodonazione? visto che sono nello stesso ciclo stimolazione-transfer ho piu’ chance di riavere un’extrauterina, visto il mio passato? Grazie mille
Gentile signora, ottenere da 4 zigoti 4 embrioni (mi pare di capire in terza giornata) è un ottimo risultato. Anche avere 1 blastocisti è un ottimo risultato, perché la perdita dalla terza alla quinta giornata si sa che è molto importante . Impossibile dire cosa sarebbe successo se avesse congelato tutto in terza giornata, quindi trovo che lei debba seguire i consigli del suo Centro.
Con una fertilizzazione del genere non penserei subito all’ovodonazione, ma insisterei con i suoi ovociti. Anche perché, se il problema, come è probabile, è l’istmocele, anche la ovodonazione non risolverebbe questo problema. Quindi vista la fertilizzazione che ha avuto, io non penserei immediatamente all’ovodonazione.
Ho trasferito due blastocisti con ovodonazione, aspetto le beta, sono in ansia a mille e ho 43 anni :secondo Lei ho qualche possibilità?
Si, certo che ha chance! L’età, entro certi limiti, se è preoccupata per quello, non ha alcuna influenza sul risultato dell’ovodonazione.
Buona sera Dottor Pastorella ho 45 anni e ho fatto al 16 aprile transfer di 1 blastocisti con ovodonazione, le beta all’11^ giorno erano bassissime 19,poi piano piano sono salite ma mai tantissimo, ho avuto una geu e sono stata trattata con methotrexate, mi chiedevo se questa cosa capita spesso o può essere stato un errore di impianto da parte del medico?
No, Alessia, è una cosa che capita. Tutta la tecnica di transfer è studiata per evitare questo (non mettere troppo terreno assieme all’embrione – perché non “navighi” troppo-, il posizionamento all’interno dell’utero studiato con l’ecografia ecc…) Ma può succedere. È un evento non frequente, intorno al 5% si dice, ma accade. Probabilmente dovuto a transitorie contrazioni uterine che spostano l’embrione dalla sua posizione…
Buongiorno,
Le sarei davvero gatta se potesse darmi un consiglio.
Pick up un solo ovocita
Fecondato
Oggi terza giornata e 6 cellule.
Devo decidere oggi
Ho 33 anni con endometriosi leggera.
Devo congelare per forza per progesterone troppo alto.
Che faccio?
Congelo embrione o provo a blasto da qui a sabato?
Grazie mille
Il mio parere di congelare adesso.
Un caro saluto
Buongiorno Dottor Pastorella,
ho 32 anni e sto facendo il mio secondo tentativo ICSI con protocollo lungo (per AMH basso, adenomiosi e astenoteratozoospermia). Dal primo tentativo, con protocollo corto, ho ottenuto 4 ovociti, 3 blastocisti (di cui una “scartata” al sesto giorno per mancata evolutivita’) e nessun attecchimento. Non ho fatto altri accertamenti dopo questi fallimenti e ho ripreso una seconda stimolazione. Al monitoraggio di oggi si sono visti 6 follicoli tra i 22 e i 14 mm, e mi e’ stato detto di fare l’iniezione di Ovitrelle. Sempre oggi il mio estradiolo era a 3215 pl/ml, LH 4.5 UI/ml e il progesterone a 1.78 ng/ml.
In entrambi i precedenti transfer si era osservato un rialzo del progesterone prima del trigger. Ho letto in varie pubblicazioni che si osservano tassi di impianto piu’ bassi quando questo succede. Alcune pubblicazioni usano come soglia 1.5, altre 2, e molte imputano l’insuccesso a uno “sfasamento” tra la maturazione dell’endometrio e lo stadio di sviluppo dell’embrione.
Vorrei chiedere, in base alla sua osservazione clinica, quale puo’ essere considerato un valore di progesterone oltre il quale e’ meglio rimandare il transfer a un secondo momento. Sarei anche curiosa di sapere se anticipando il transfer alla terza giornata lo “sfasamento” endometrio-embrione venga ridotto, o se abbia luogo lo stesso.
Mi chiedevo anche se, in donne che come me non hanno numero altissimo di follicoli, possa essere piu’ sicuro trasferire/congelare embrioni in terza giornata, invece di blastocisti.
Mi atterro’ alle indicazioni del mio centro, ma mi farebbe piacere avere la Sua opinione. La ringrazio fin da ora.
Gentile signora, la ringrazio delle domande, tutte molto interessanti:
1) direi che 1.5 ng/ml sia il valore oltre al quale tendenzialmente congelare e non trasferire. In realtà ogni Centro dovrebbe elaborare un proprio cuttoff a seconda del proprio laboratorio (per questo troverà valori di 1.5 oppure 2. Ma per alcuni Centri anche 1 Ng/ml).
2) io sarei favorevole al congelamento completo praticamente sempre. Proprio perché non è facile individuare un limite preciso di Progesterone. Quindi nel dubbio….
3) altra cosa che consiglierei è di non trasferire a fresco blastocisti, proprio per il rischio di uno sfasamento progressivo dell’endometrio (che probabilmente è minore se trasferisce in terza giornata). Quindi potrebbe essere ragionevole trasferire a fresco solo embrioni in terza.
4) ha avuto una ottima fertilizzazione, nonostante il numero basso di ovociti recuperati. Questo è un ottimo fattore di prognosi !!! Insista, vedrà che ce la fa!