Mancato attecchimento embrionale

da | Giu 2, 2021

Perché l’embrione non si è attaccato all’endometrio? Perché non abbiamo avuto la gravidanza pur trasferendo degli embrioni di grado A? Perché non si è verificata una gravidanza pur trasferendo una blastocisti sana nel trattamento di transfer?

Le ragioni del mancato attecchimento embrionale

Le tecniche di procreazione medicalmente assistita, purtroppo, ottengono, anche nei centri di PMA migliori, dei risultati positivi intorno al 30-50%, a seconda dell’età e di molti altri fattori. E perché accade questo?

Per capirlo dovremmo innanzitutto poter trasferire lo stesso embrione almeno su tre uteri diversi. Questo ci permetterebbe di poter capire, intanto, se la causa del mancato attecchimento è embrionale o uterina. È chiaro che questo non si può fare e, quindi, bisogna sempre ragionare in termini di probabilità. Allo stato attuale delle nostre conoscenze sembra che il 70% delle cause di mancato attecchimento siano di origine embrionale mentre il 30% siano di causa uterina.

Come migliorare l’attecchimento embrionale

Le strategie per ottenere un attecchimento migliore sono molto ampie e comprendono tutta la procedura fin dall’inizio di un ciclo di fecondazione in provetta per giungere alla fase post transfer.  Probabilmente, buona parte dei fallimenti è dovuto a una cattiva qualità degli ovociti, che sappiamo essere correlata soprattutto con l’età materna.

Anche una stimolazione ormonale ben modulata che, come nella maggior parte delle volte facciamo nel nostro centro, unisca sia gonadotropine ricombinanti che di origine urinaria, permette probabilmente di avere ovociti della migliore qualità possibile. 

È chiaro che anche lo spermatozoo gioca una buona parte del risultato. Ecco, quindi, che una selezione accurata degli spermatozoi come, per esempio, mediante la tecnica MACS, ci permette probabilmente di ottenere spermatozoi migliori, spermatozoi cioè nei quali non sia già cominciata la frammentazione del DNA. Questo dovrebbe  permetterci di ottenere un embrione migliore e, quindi, di avere il miglior endometrio possibile.

Come ottenere un buon endometrio

Questo può essere ottenuto in molti modi: 

  1.  primo controllando che non vi sia un aumento del progesterone nella fase immediatamente precedente al pick-up. In caso si verifichi questa evenienza vi sono varie possibilità terapeutiche, ma la più semplice probabilmente è quella di congelare e non trasferire gli embrioni stessi. Questo permette di ottenere in una prima fase l’ottimizzazione degli embrioni e in una successiva l’ottimizzazione del solo endometrio. Per esempio nella preparazione dell’endometrio abbiamo scelto di usare estrogeni transdermici, in modo che non vi sia una interferenza con altri farmaci assunti per via orale. Questo può venire per esempio nell’assunzione di antibiotici che potrebbero ridurre l’assorbimento degli estrogeni. 
  2. Anche lo studio della cavità uterina può essere una cosa opportuna da effettuare. Le linee guida non consigliano l’esecuzione routinaria di un isteroscopia o di una sonoisterosalpingografia prima di una fecondazione in vitro ma noi consigliamo sempre l’esecuzione di una isteroscopia prima di una fecondazione eterologa. La consigliamo spessissimo anche nei mancati impianti di embrioni di ottima qualità. Questo studio dell’endometrio ha lo scopo di individuare la presenza o meno di una endometrite, cioè di una infiammazione dell’endometrio, la mucosa dove si impianterà l’embrione. La presenza di una endometrite può essere effettuata con: 
    1. una isteroscopia quindi un esame visivo, che guarda se vi sono delle alterazioni quali arrossamenti o micropolipi 
    2. studiando l’ambiente uterino per individuare la presenza di batteri patogeni ed eventualmente eliminarli. 

 

Questa è infatti l’ultima frontiera della PMA per quanto riguarda le difficoltà di impianto.

Fino a qualche anno fa si riteneva che l’utero fosse sterile. Questa era dovuto al fatto che presenta una concentrazione molto bassa di batteri, che non si riesce a far crescere in coltura. Adesso, però, abbiamo delle tecniche che permettono di individuare direttamente la presenza di DNA batterico, anche se i batteri sono così pochi che non si riescono a coltivare. In questo modo siamo riusciti a individuare molte specie batteriche presente a livello dell’utero normale.

Un’alterazione di questo ambiente è probabilmente, anche se non con certezza, una causa di mancato impianto degli embrioni. Abbiamo quindi sviluppato in collaborazione con altri colleghi, un’analisi in tre fasi dell’endometrio:

  1. un’analisi istologica, per vedere se vi sono cellule infiammatorie all’interno dell’endometrio,
  2. un’analisi coltura dei batteri,
  3. la ricerca diretta del DNA batterico.

In questo modo abbiamo la possibilità di trovare con precisione la presenza batterica all’interno dell’utero ed eventualmente di poterla correggere. Per quanto non sia ancora certo che questa endometrite possa influenzare l’impianto degli embrioni, questa sembra essere una strada promettente. Rinforzare la flora batterica normale uterina potrebbe quindi aiutare l’impianto degli embrioni in un ambiente normale. Per quanto questo non sia certo, molti studi in questo momento sembrano dimostrare questo. 

In conclusione, aumentare le chance di impianto non è assolutamente facile. È solo stando attenti ai particolari che probabilmente si possono recuperare percentuali di gravidanza. E queste percentuali sommate l’una all’altra ci portano ad avere i migliori risultati possibili.