Da cosa dipende l’impianto di un embrione o di una blastocisti? Fondamentale è la fase secretiva dell’endometrio, il periodo precedente alla mestruazione durante il quale l’endometrio si prepara all’annidamento dell’ovulo fecondato.
Oggi vediamo nel dettaglio cos’è l’endometrio secretivo e perché è importante nella procreazione medicalmente assistita.
Cos’è l’endometrio?
L’endometrio è la mucosa che riveste l’utero nella sua parte più interna, il posto dove l’embrione si “attaccherà” (in termini corretti, si anniderà). E’ quindi chiaro come questo sia fondamentale per attecchimento e lo sviluppo della gravidanza.
Per capire quanto questo sia importante pensate che vi sono studi che correlano il peso del bambino alla nascita con l’endometrio e con gli ormoni utilizzati per preparalo. Quindi l’endometrio potrebbe influenzare lo sviluppo dell’embrione fin da subito e fino a 9 mesi dopo….
L’endometrio può essere in fase PROLIFERATIVA (cioè quando i follicoli stanno crescendo e non è ancora avvenuta l’ovulazione, oppure se si stanno assumendo estrogeni) oppure SECRETIVA (cioè dopo l’ovulazione oppure dopo l’inizio del progesterone)
Il “colloquio” tra endometrio ed embrione è probabilmente uno degli elementi fondamentali dei quali noi però non conosciamo quasi nulla. L’unico modo che abbiamo per valutare l’endometrio è quello ecografico.
Endometrio proliferativo
Nella fase PROLIFERATIVA, cioè la fase nella quale si sviluppano i follicoli oppure quando vengono assunti estrogeni (tipicamente Progynova® oppure cerotti agli estrogeni) l’endometrio deve avere due caratteristiche:
- Endometrio trilaminare
- Endometrio di spessore maggiore o uguale a 7 millimetri (tenete conto che non vi sono dati precisi che indichino se un endometrio più spesso di 7 mm, per esempio di 9 mm, dia migliori gravidanze rispetto ai 7 mm)
Quando l’endometrio ha queste caratteristiche può essere sotto posto all’influenza del progesterone (tipicamente Progeffik® o Pleyris®, o Prontogest®) che lo trasforma da proliferativo a secretivo.
Endometrio secretivo
Nella fase SECRETIVA vanno valutati due elementi:
- Aspetto dell’endometrio secretivo (deve essere un aspetto “compatto” , ecograficamente “bianco”)
- Spessore dell’endometrio secretivo
Lo spessore dell’endometrio secretivo non ha particolare importanza. Il dato veramente importante è quello dello spessore dell’endometrio proliferativo. E’ normale se avviene una riduzione del 20-30% dello spessore rispetto allo spessore massimo raggiunto dall’endometrio proliferativo (anzi, per alcuni studi questa riduzione è un dato positivo che aumenta le gravidanze). Ma in conclusione questo dato è poco importante, mentre più importante è lo spessore alla fine della fase proliferativa (che deve essere uguale o maggiore ai 7 mm) . Quindi non vi è nessuna certa associazione tra lo spessore dell’endometrio secretivo e la gravidanza.
Cos’altro sapere sull’endometrio
Sono importante altre informazioni quali:
- L’endometrio prima del pickup o prima dell’inizio del progesterone deve essere trilaminare. Non deve essere in fase proliferativa iniziale né, tanto meno, in fase proliferativa avanzata. Questo indicherebbe uno sfasamento (una “età” diversa) dell’endometrio rispetto all’embrione che vi andremo a trasferire. Non avendo la stessa “età” endometrio ed embrione potrebbero avere problemi nel “riconoscersi” e nell’impianto dell’embrione.
- Può essere utile dosare il progesterone nel sangue per capire il livello di assorbimento. Tenete conto che i livelli nel sangue variano a seconda che venga dato il progesterone per via vaginale (tipicamente Progeffik®) o per via parenterale (Pleyris®, Prontogest®). I valori del Progesterone devono essere superiori a 9.2 ng/mL (29 nmol/L) quando si usa il progesterone vaginale e superiori a 20 ng/mL (63 nmol/L) per il progesterone sottocutaneo.
- L’endometrite è una infezione cronica, spesso asintomatica, dell’endometrio che POTREBBE influenzare l’impianto. Bisogna dire che mentre tutte le linee guida internazionali non danno rilievo all’endometrite e NON consigliano una isteroscopia di routine prima dei cicli fivet, noi negli anni siamo diventati più “aggressivi”. Nel senso che la frequenza di endometriti che troviamo nelle nostre pazienti è così alta da far supporre un legame tra il “mancato impianto” degli embrioni e questa infezione. Per questa ragione in questi ultimi anni facciamo moltissimi controlli isteroscopici pre transfer, soprattutto nei mancati impianti di blastocisti o nelle pazienti che hanno avuto in passato chirurgia endouterina. Se positive, le pazienti vengono sottoposte ad uno schema antibiotico della durata di un mese con tre antibiotici sequenziali per poter “sterilizzare” l’utero.
Buongiorno. Il 9^ giorno del ciclo ho eseguito un’isteroscopia in via preventiva prima di sottopormi al 2^ transfer. Dall’esame sembrava ci fosse una sospetta endometrite cronica documentata con immagini che evidenziano aree di micropoliposi con superficie disomogenea. La settimana successiva ho eseguito anche la biopsia endometriale che invece è risultata negativa. L’esame microbiologico sembra completamente negativo, anzi dice flore ideale. A questo punto mi hanno riferito che non è necessaria alcuna cura antibiotica. Mi chiedo tuttavia se è normale che la superficie dell’endometrio sia micropoliposi e se questo può influire sull’impianto. L’esito della biopsia può essere errato visto che viene prelevata solo una piccola parte? Secondo il suo parere sarebbe comunque consigliabile effettuare una cura visto che l’utero visivamente sembra infiammato?
Cara Alessandra , probabilmente è più fallibile l’isteroscopia che l’esame colturale. Ma, come sempre, il discorso molto complesso… è stata fatta solo una diagnosi colturale? È stato fatto anche una ricerca del DNA batterico? Sono state cercate le plasmacellule con la colorazione cd138? Qual era l’affidabilità degli operatori degli esami? La medicina è complessa, e la scelta va fatta sempre scegliendo tra più opzioni che possono avere un peso diagnostico diverso. È questa la bravura dei medici…
La mia compagna, 49 anni, nullipara, con precedenti tentativi di fivet verso i 30 con il precedente coniuge e con esito negativo, ha avuto un ritardo di 16 gg a seguito del quale ha eseguito un test di gravidanza con esito negativo a seguito del quale è comparso ciclo di colore ed odore diverso(scuro e sgradevole) che è durato circa 5gg.A termine ciclo è stata sottoposta ad ecoaddome per dolore al fianco persistente e l’esame ha evidenziato echi endometriali in fase secretivi di 16 mm atrofici. Che vuol dire? Grazie
Probabilmente hanno scritto ipertrofici, non atrofici. Quello che è successo è probabilmente un ciclo anovulatorio, nel quale non c’è stata l’ovulazione e quindi non c’è stata la produzione di progesterone. questo ha fatto si che gli estrogeni siano prodotti in continuazione e abbiano reso molto ispessito l’endometrio, appunto ipertrofico. Ad un certo punto un endometrio così alto tende a sanguinare e di solito sanguigna in modo irregolare, molto diverso da una mestruazione normale. Questo sanguinamento spesso continua anche per settimane. Quello che normalmente viene fatto è una terapia con il progesterone per indurre una espulsione completa dell’endometrio iperplastico. in questi casi poi viene consigliata una pillola per evitare che si possono ripresentare questi problemi.
Buonasera, ho effettuato isteroscopia con biopsia endometriale, il referto recita: esame istologico eseguito su 20 campi significativi X 40 HPF MUM 1/ CD 138 presenza di tre plasmacellule mature su 10 campi esaminati x 40 HPF
CD 56
Presenza di quota di linfociti NK valutabili intorno al 20% della popolazione cellulare esaminata. Pattern prevalente di tipo interstiziale. Cosa significa? È Endometrite? E quale potrebbe essere la cura? Per le NK è utile una cura per il prossimo trasfer? Grazie
Gentile Raffaella, è toccato un argomento estremamente delicato e dibattuto. Le plasmacellule sono considerabili normali fino a 4 plasmacellule per campo microscopico. Quindi in questo specifico caso non vale la pena di fare alcuna terapia. Per quanto riguarda le cellule nk, queste sembrano aumentate, ma nessuno è in grado di dire adesso quale sia la terapia adatta. Anzi, alcuni studi indicano che le Natural Killer più alte potrebbero persino avere un effetto benefico.
Io attualmente mi sto rientrando nel fare una terapia cortisonica prolungata pre transfer.
Buon pomeriggio.
Ho 51 anni e ho ancora il ciclo.
Durante una visita di routine il ginecologo mi diagnosticò una sospetta iperplasia endometriale.
Ho effettuato un controllo successivo al quinto giorno dall’inizio del ciclo e lo spessore endometriale misurava 2,6 mm.
Ritiene che tale spessore risulti nella norma oppure crede possa essere indice di iperplasia endometriale? Grazie anticipatamente!
Cara Carmen, normalmente si ritiene che uno spessore endometriale inferiore ai 5 mm, in menopausa conclamata, non possa essere correlato con iperplasia. Chiaro che, se esiste qualche dubbio, la risposta migliore la dà una isteroscopia, perché vanno tra direttamente e visivamente la mucosa uterina. L’ecografia trasvaginale vale come strumento di screening…
Buongiorno. Ho sospeso la pillola giorno 28 novembre e nella stessa giornata sono iniziate le macchie.
Giorno due dicembre è arrivato il vero e proprio ciclo durato solo tre giorni per via della pillola. Sono andata a fare un eco transvaginale di controllo giorno 15.
C’è scritto sulla eco endometrio lineare in fase proliferativa con spessore 5.6 millimetri.
Ora mi chiedo possibile io non abbia già ovulato?
Ho avuto muco filante e abbondante nelle giornate dell 8/9/10 dicembre poi secchezza assoluta. Ho ancora possibilità di concepire? Grazie
Dall’ecografia sembrerebbe che non abbia ovulato. È chiaro che è impossibile rispondere solo con queste informazioni , ma un endometrio come il suo è un endometrio preovulatorio
Buongiorno dottoressa sono con la presente a chiedere un parere sul risultato dell’esame istologico che ho fatto il mese scorso a seguito di un isteroscopia operativa visto un istmocele post cesareo.
Il referto dice: frammenti multipli di cui il maggiore di cm 0.5. 1 Bl-Ti
Diagnosi : endometrio con aspetti secretivi
L’esame istologico è negativo. Nel senso che va tutto bene. Dice solo che la biopsia è stata fatta in fase post ovulatoria. Null’altro…
Dottoressa buongiorno, in fase pre ovulatoria il follicolo di 19 per 21 mm e spessore endometrio 7,8 mm è un dato positivo per la fecondazione? La ringrazio
Sì, in fase periovulatoria, come quella tua, lo spessore dell’endometrio deve essere maggiore di 7 mm, per avere i risultati migliori. Poi devo dire che io ho avuto, in fecondazione in vitro, gravidanza anche con 5-6 mm di spessore endometriale.
Buonasera, mi hanno diagnosticato un’adenomiosi. Questa patologia causa infertilità? Può influire sul concepimento e sull’impianto? Come viene trattata? I trattamenti di fecondazione assistita sono efficaci nel caso in cui questa sia l’unica “causa” di una mancata gravidanza?
Grazie
Cara Sandra, l’adenomiosi è una diagnosi molto difficile e molto discussa. Io ho i miei profondi dubbi che l’adenomiosi abbia una rilevanza nella gravidanza e nel infertilità. Quindi io non andrei a caccia di questo sintomo come unica causa dell’infertilità.
Il trattamento per quello di usare dei farmaci anti estrogenici. Anche se poi, è chiaro, quando si dovrà fare una PMA i valore degli estrogeni tenderanno ad aumentare. l’idea è che trattamento con anti estrogeni renderà meno evidente l’effetto di questi ormoni sull’utero durante il trattamento di Procreazione. Comunque l’adenomiosi è una patologia così frequente e che si vede tutti i giorni in ambulatorio… Io sono convinto che non abbia rilevanza sulla fertilità…
Buonasera io ho fatto una ecografia transvaginale e mi è risultato che ho l endometrio di 18mm …ora tra dieci giorni devo fare nuovamente un altra ecografia di secondo livello…mi può aiutare a capire cosa potrebbe essere
Cristina le cause sono tantissime. Potrebbe essere un polipo endometriale, potrebbe essere un iperplasia endometriale, potrebbe essere una situazione del tutto fisiologica se stai assumendo estrogeni, potrebbe essere una falsa immagine legata a presenza di muco o di sangue, potrebbe essere un piccolo mioma sottomucoso… quindi le cause sono veramente moltissime. L’ecografia viene fatto esattamente per cercare di distinguere una dall’altra. Alla fine è probabile che ti faranno fare una isteroscopia, per andare a vedere di preciso di cosa si tratta.
Buongiorno,
A luglio feci biopsia Novak con esito: Endometrio proliferativo no si riscontrano plasmacellule. Feci 6 settimane di deltacoltene a scalare.
Ad inizio mese ho fatto la biopsia di controllo dopo 7 giorni dall’inizio ciclo l’esito è il seguente:
Endometrio proliferativo si osservano plasmacellule (1-2 per hpf).
Sono peggiorata?
Nel 2020 ebbi una gravidanza extra da allora stiamo cercando un’altra gravidanza ma senza risultati. Tutti gli altri esami sono perfetti. Potrebbe essere questa la causa?
Ormai sto perdendo ogni speranza
Gentile Stella, al di sotto delle 4 plasmacellule per campo microscopico si considera che non ci sia infezione. Quindi non sei peggiorata, perché comunque infezione non c’è.
Per quanto riguarda la causa dell’infertilità, normalmente in caso di pregressa gravidanza extrauterina si ritiene che la causa sia tubarica. Come saprai, il fatto che la tuba residua sia aperta, ad un controllo, non indica che questa sia funzionante. Quindi il mio consiglio è che in caso di pregressa gravidanza extrauterina si debba ricorrere a una tecnica FIVET per bypassare le tube.
Buongiorno. In data 15/2 ho effettuato isteroscopia con rimozione di due polipi allo stato iniziale. Il 17/2 inizio del ciclo con terapia per transfer di embrioni. Il 28/2 a seguito di controllo ecografico dell’endometrio è emerso che lo spessore è di 10mm ma l’aspetto non è trilaminare. Prima di stabilire se sia dovuto ai due polipi tolti, mi è stato richiesto di fare analisi di progesterone, tsh ed estradiolo. Oggi avrò gli esiti delle analisi. Se fossero nella norma secondo lei è comunque consigliato procedere al transfer?
Katia, l’aspetto trilaminare o meno dell’utero secondo me è un parametro fondamentale. Però non è sempre facile da vedere e a volte si vede solo con ecografia transaddominale a vescica piena, invece che con la classica visione transvaginale a vescica vuota. Quindi direi che molto dipende dall’abilità del ginecologo che ti ha vista. Se è assolutamente sicuro che non sia trilaminare io non procederei al transfer. E’ chiaro che il discorso è complesso perchè dipende anche dall’età della paziente, dalla distribuzione del grasso corporeo, dalla quantità degli estrogeni usati per la preparazione cc….
Buongiorno Dottoressa, chiedo un parere. L’ultimo ciclo ho avuto un aborto precoce. Ora dopo eco di controllo, il referto dice endometrio fase secretiva ipercogenono, 13,4 mm. Eco fatta al giorno 19 post mestruazioni. Cosa può essere? La ringrazio
Cara Lucia, immagino che le abbiano fatto fare un dosaggio di controllo del Beta HCG. Se negativo, è una risposta sostanzialmente normale, anche se evidentemente è difficile da valutare senza vedere le immagini e fare l’ecografia…
Buongiorno,
Assumo Klaira da 3 mesi (e per anni prima ho assunto una pillola monofasica) e ho le ovaie multifollicolari. Circa il 20esimo giorno di ciclo, durante una eco transvaginale, mi è stato detto avere un endometrio trilaminare, ma il dottore mi ha rassicurata dicendomi che la pillola andava bene. Leggendo però su internet, mi è venuto il dubbio che tale condizione volesse intendere un mal funzionamento contraccettivo della pillola. Posso “fidarmi” del medico e continuare ad usarla come anticoncezionale? Potrebbe essere dovuto al tipo di pillola e/o alla mia condizione ovarica? Insomma, questa trilaminazione è per forza segno di non efficacia? Grazie!
Buongiorno! No, il fatto che l’endometrio sua trilaminare non indica la mancanza di efficacia di Klaira. È una normale situazione che dipende dalla quantità di estrogeni della pillola in quella fase e la sensibilità dell’endometrio agli estrogeni (e al progesterone). Nessun problema , la contraccezione è assicurata non dall’aspetto dell’endometrio ma dal blocco dell’ovulazione
Buonasera,
Per la preparazione ad un transfer di blastocisti sana alla diagnosi ho effettuato al quinto giorno del ciclo un’isteroscopia con biopsia, sono state segnalate “alcune plasmacellule” e 9% di nk, tamponi vaginali e cervicale negativi. Il mio ginecologo riferisce che con questi valori non c’è indicazione al trattamento, mi ha prescritto 5 mg di deltacortene dal 1• giorno del ciclo del transfer, che ha avuto esiti negativo. In vista di un secondo transfer, ho chiesto di svolgere endometriome, esito negativo: non c’è indicazione di ebdometrite cronica, 91% lactobacilli, alcuni batteri all’1%. Deltacortene aumentato a 10 mg da metà del ciclo precedente al transfer. Posso star tranquilla che non ci siano infezioni in corso che impediscano anche il secondo transfer o dovrei fare una terapia più forte con antibiotici e ripetere la biopsia endometriale? Grazie
Dai dati che mi riferisce non ci sono evidenze di infezione, né pare di infiammazione. Direi sempre di seguire i consigli del suo medico, che conosce bene la situazione clinica. Le ricordo anche che una blastocisti euploide non garantisce di “funzionare”, ma solo che i cromosomi (al momento dell’esame e nella zona della biopsia) erano normali. L’endometriome, che pure anche io consiglio in alcuni casi, non ha comunque una sicura validità scientifica. Cioè non siamo ancora sicuri che l’endometrite abbia un ruolo negativo sull’impianto.
La ringrazio, ma se non c’è nulla perché sono presenti plasmacellule? So che qualche medico è piuttosto rigido su questo tema e fa fare impianti solo con plasmacellule nulle, al contempo né l’isteroscopia né l’endometriome hanno evidenziato endometrite. Non so se “buttarmi” col prossimo transfer o seguire il mio istinto e fare una cura specifica per eliminarle e verificarlo, vedo che lei è del parere del mio medico di non intervenire..
Gentile signora, normalmente si considerano le plasmacellule come rilevanti dal punto di vista clinico, se sono piu di 4 per campo microscopico. Quindi io mi atterrei a questo parametro clinico… Sotto questo numero non vi è un’indicazione alla terapia antibiorica… potrebbe (forse) esserci un’indicazione ad una terapia antinfiammatoria…
Buonasera Dott.sa
ho eseguito un isteroscopia diagnostica con esito di endometrite cronica, prescritto 1cp al giorno per 15gg di Bassado , Dicoflor Elle 2 al giorno per 15gg con 1 ovulo vaginale Dicoflor per 30 gg.
Oggi ho avuto l esito della biopsia endometriale, eseguita dopo 5 giorni dall ultimo ovulo ,con esito CD138 negativo e CD56 positivo nel 5% del campione.
non mi hanno prescritto nessuna cura. Sono un pò preoccupata , nel mese di settembre farò una fivet. non vorrei trovarmi poi a risolvere questo problema nel bel mezzo della stimolazione.
Vorrei cortesemente un suo parere.
La ringrazio
Alice, una valutazione sull’endometrite non va fatta semplicemente con l’esame istologico, ma eventualmente con culturali e con ricerca del DNA batterico. Comunque l’esame è tuo è sostanzialmente negativo e, visto che in fondo non siamo neppure sicuri che l’endometrite possa influenzare l’impianto, anche io in queste condizioni non farei altre terapie
Buon pomeriggio,ho 44 anni e U.M. il 14/06;il 18/07 mi sono sottoposta a visita ginecologica con eco transvaginale e la ginecologa mi ha detto che avevo un endometrio trilaminare di 18mm e 2 follicoli di cui non mi ha detto le dimensioni; mi ha detto che secondo lei la situazione era normale e che mi sarebbe venuto il ciclo,ma ad oggi nulla. può darmi un parere sul mio endometrio?non è troppo spesso?La ringrazio anticipatamente.
Buonasera, avrei bisogno di un consulto. Ho fatto isteroscopia per ricerca plasmacellule e nk a causa di ripetuti fallimenti di fecondazione. il risultato: CD138 plasmacellule 1 per 5 hpf/1mm2. CD56+: circa 250 per 5hpf/1mm2(non si è potuto contare fino a 10 per esiguità del campione). mi potete interpretare il risultato? mi consigliano una terapia 14 gg con doxiciclina.
Buonasera Elisa! Pur non conoscendo ovviamente il caso, io escluderei la presenza di un’infezione, visto il numero di plasmacellule molto basso. Per la presenza di NK di solito utilizzo delle terapie prolungate con cortisone. Un caro saluto