Nell’articolo dedicato all’endometrio, la mucosa che riveste l’interno dell’utero dove l’embrione andrà ad impiantarsi dopo la fecondazione, ne abbiamo approfondito la natura e le varie fasi nelle quali può essere.
Comprendere i meccanismi dell’impianto embrionario sono veramente complessi, e noi non abbiamo un’idea chiara di quando un endometrio sia pronto o meno ad accettare l’embrione, se non attraverso delle metodiche molto indirete e grossolane.
Abbiamo fondamentalmente solo due modi di valutare l’endometrio:
- l’aspetto ecografico con il suo spessore;
- oppure una valutazione visiva diretta che viene effettuata con l’isteroscopia.
Vediamo per prima la valutazione ecografica.
Endometrio trilaminare nella valutazione ecografica
Durante la fase di stimolazione ovarica, le ovaie producono estrogeni. Questi estrogeni rendono progressivamente l’endometrio sempre più spesso. Lo scopo delle nostre terapie è di ottenere un endometrio di almeno 7 mm di spessore e con un aspetto trilaminare.
Trilaminare significa che endometrio pare ecograficamente organizzato in tre strisce alternate chiare e scure. Questa stessa procedura viene messa in opera durante i trasferimenti da congelato. In questo caso le ovaie non sono in funzione, perché non vengono stimolate, ma viene dato l’estrogeno che su l’endometrio ha lo stesso effetto dell’estrogeno prodotto dalle ovaie stesse.
Ma, in conclusione, sia nei cicli a fresco che quelli da scongelato, quando l’endometrio ha superato i 7 mm e ha un aspetto trilaminare dal nostro punto di vista “va bene”.
Valutazione dell’endometrio durante l’isteroscopia
La valutazione isteroscopica, è una valutazione diretta e visiva dell’interno dell’utero. L’isteroscopia viene fatta in ambulatorio, senza anestesia, è un esame della durata di pochi minuti, e permette di valutare con una microtelecamera visivamente l’aspetto della mucosa.
Questo esame può rivelare degli aspetti che l’ecografia non vede, come una infiammazione della parete, chiamata endometrite (da non confondere con l’endometriosi, che è tutta un’altra cosa!). L’endometrite si presenta con aree di arrossamento della parete e potrebbe avere una notevole importanza sull’impianto dell’embrione. Bisogna dire però che il tutte le linee guida internazionali non consigliano di routine una isteroscopia prima delle nostre trattamenti di FIVET o ICSI. Il mio atteggiamento, in questi anni, è però cambiato.
Ora tendo a introdurre abbastanza routinariamente l’isteroscopia:
- dopo un primo fallimento di impianto, cioè quando ho trasferito un embrione di ottima qualità e non ho ottenuto la gravidanza.
- come esame preliminare alla PMA in caso di pazienti che abbiano avuto manovre endouterine ripetute, quali raschiamenti oppure gravidanze e parti complicati, oppure abbiano un elevato rischio di aver avuto, magari quasi asintomatica, un’infezione pelvica.
L’importante è capire che la mucosa endouterina potrebbe risentire dell’iperestrogenismo, cioè della quantità di estrogeni “molto alta” dovuta alla stimolazione ovarica. Ovviamente questo non succede sempre, altrimenti non avremmo gravidanze durante le tecniche di PMA a fresco, ma può succedere in persone predisposte o casi particolari che non riusciamo ad individuare.
Questa è la ragione del perché è molto frequente nel, nel mio Centro, utilizzare la tecnica di “Freeze all”.
Ci predisponiamo cioè a dividere il ciclo di PMA in due parti:
- nella prima parte, per indurre una risposta ovarica adeguata con ovociti di buona qualità, controlliamo soprattutto la stimolazione ovarica per creare gli embrioni e poi congelarli;
- nella seconda fase andremo proprio a preparare l’endometrio. Daremo infatti una stimolazione ormonale controllata a basso grado per poter permettere la crescita endometriale fino a superare i 7 mm e ad ottenere l’aspetto trilaminare.
Ricordiamo anche che lo spessore è importante, ma forse lo è di più l’aspetto.
Abbiamo ottenuto decine di gravidanze senza aver raggiunto i 7 mm di spessore (per esempio in pazienti affette da sindrome di Hashermann, cioè aderenze all’interno dell’utero, spesso dovute a infezioni o a raschiamenti ripetuti). In queste pazienti la trilaminarietà era però regolare, e l’embrione è stato tanto bravo da riuscire ad attecchire.
Spesso, in queste pazienti, è utile effettuare dei cicli successivi di estrogeni seguiti da progesterone per far “ricrescere” l’endometrio danneggiato, oppure integrare con altri farmaci, quali eparina, aspirina, antiaggreganti piastrinici ecc….
Una gravidanza è data dalla somma precisa di piccoli elementi, tutti essenziali. Non lavorare con procedure “routinarie” ma personalizzare le procedure, è la chiave strategica per avere più gravidanze.
Buongiorno sono Elisa,
durante l’ultima ecografia transvaginale mi hanno riferito avere un endometrio trilaminare. Premetto che è da più di un anno e mezzo che assumo anticontracettivi. é normale avere ugualmente un endometrio trilaminare?
Grazie e buona giornata,
Elisa
Si, Elisa. La “pillola” assottiglia l’endometrio, come spessore, ma è frequente che persita la sua trilaminarietà. Non è nulla di patologico, è un segnale della presenza degli estrogeni
Salve. Un endometrio al 9 giorno di ciclo di 10mm e lineare è normale?
Lo spessore è regolare, dovrebbe però essere trilaminare.
Oggi ho fatto visita ecografica. Il mio endometrio era 12 mm di spessore ma bilaminare. Mi chiedevo se andando avanti con la cura di estrogeni potesse alla fine diventare trilaminare. Sono al secondo ciclo di fivet e ho già ottenuto la prima gravidanza 3 anni fa con embrioni congelati. Ho dovuto fare un’altra stimolazione ed è sopravvissuta una sola blastocisti di classe B.
Mah… una immagine bilaminare di 12 mm potrebbe solo voler dire o che é luteinizzato o che in effetti non vi siete capiti col ginecologo che ha fatto l’ecografia. deve chiedere di preciso al collega com’é l’immagine ecografica…
Endometrio trilaminare, spessore 6, 88 mm può bastare x fare attecchire un embrione classificato di categoria a)?
Sì, assolutamente! La letteratura si orienta indicativamente verso i 7 mm come spessore minimo, ma io ho avuto molti casi di impianto embrionale anche con spessori minori. Probabilmente ogni paziente ha un suo spessore ottimale e, e soprattutto le pazienti più piccole di statura e con uteri più piccoli (e che magari hanno più attività contrattile dovuta agli estrogeni), non mi stupisco che possano avere gravidanze anche con spessori inferiori ai 7 mm. Non confidare invece tanto sul grado embrionale, che è un marcatore poco sensibile di impianto dell’embrione purtroppo… allo stato attuale non abbiamo un sistema di classificazione affidabile che sia in grado di prevedere l’impianto dell’embrione (perché l’impianto embrionale dipende da moltissimi fattori e non solo dell’aspetto dell’embrione in terza o in quinta giornata). In ogni caso il Grado A è un marcatore che indica un buon aspetto dell’embrione in quella giornata.
non è stato possibile togliere il micro polipo perchè non si poteva entrare nel utero.