Endometrio trilaminare: cos’è e cosa significa

Nell’articolo dedicato all’endometrio, la mucosa che riveste l’interno dell’utero dove l’embrione andrà ad impiantarsi dopo la fecondazione, ne abbiamo approfondito la natura e le varie fasi nelle quali può essere.

Comprendere i meccanismi dell’impianto embrionario sono veramente complessi, e noi non abbiamo un’idea chiara di quando un endometrio sia pronto o meno ad accettare l’embrione, se non attraverso delle metodiche molto indirete e grossolane.

Abbiamo fondamentalmente solo due modi di valutare l’endometrio:

• l’aspetto ecografico con il suo spessore;
• oppure una valutazione visiva diretta che viene effettuata con l’isteroscopia.

Vediamo per prima la valutazione ecografica.

Endometrio trilaminare nella valutazione ecografica

Durante la fase di stimolazione ovarica, le ovaie producono estrogeni. Questi estrogeni rendono progressivamente l’endometrio sempre più spesso. Lo scopo delle nostre terapie è di ottenere un endometrio di almeno 7 mm di spessore e con un aspetto trilaminare.

Trilaminare significa che endometrio pare ecograficamente organizzato in tre strisce alternate chiare e scure. Questa stessa procedura viene messa in opera durante i trasferimenti da congelato. In questo caso le ovaie non sono in funzione, perché non vengono stimolate, ma viene dato l’estrogeno che su l’endometrio ha lo stesso effetto dell’estrogeno prodotto dalle ovaie stesse.

Ma, in conclusione, sia nei cicli a fresco che quelli da scongelato, quando l’endometrio ha superato i 7 mm e ha un aspetto trilaminare dal nostro punto di vista “va bene”.

Valutazione dell’endometrio durante l’isteroscopia

La valutazione isteroscopica, è una valutazione diretta e visiva dell’interno dell’utero. L’isteroscopia viene fatta in ambulatorio, senza anestesia, è un esame della durata di pochi minuti, e permette di valutare con una microtelecamera visivamente l’aspetto della mucosa.

Questo esame può rivelare degli aspetti che l’ecografia non vede, come una infiammazione della parete, chiamata endometrite (da non confondere con l’endometriosi, che è tutta un’altra cosa!). L’endometrite si presenta con aree di arrossamento della parete e potrebbe avere una notevole importanza sull’impianto dell’embrione. Bisogna dire però che il tutte le linee guida internazionali non consigliano di routine una isteroscopia prima delle nostre trattamenti di FIVET o ICSI. Il mio atteggiamento, in questi anni, è però cambiato.

Ora tendo a introdurre abbastanza routinariamente l’isteroscopia:

• dopo un primo fallimento di impianto, cioè quando ho trasferito un embrione di ottima qualità e non ho ottenuto la gravidanza.
• come esame preliminare alla PMA in caso di pazienti che abbiano avuto manovre endouterine ripetute, quali raschiamenti oppure gravidanze e parti complicati, oppure abbiano un elevato rischio di aver avuto, magari quasi asintomatica, un’infezione pelvica.

L’importante è capire che la mucosa endouterina potrebbe risentire dell’iperestrogenismo, cioè della quantità di estrogeni “molto alta” dovuta alla stimolazione ovarica. Ovviamente questo non succede sempre, altrimenti non avremmo gravidanze durante le tecniche di PMA a fresco, ma può succedere in persone predisposte o casi particolari che non riusciamo ad individuare.

Questa è la ragione del perché è molto frequente nel, nel mio Centro, utilizzare la tecnica di “Freeze all”.
Ci predisponiamo cioè a dividere il ciclo di PMA in due parti:

• nella prima parte, per indurre una risposta ovarica adeguata con ovociti di buona qualità, controlliamo soprattutto la stimolazione ovarica per creare gli embrioni e poi congelarli;
• nella seconda fase andremo proprio a preparare l’endometrio. Daremo infatti una stimolazione ormonale controllata a basso grado per poter permettere la crescita endometriale fino a superare i 7 mm e ad ottenere l’aspetto trilaminare.

Ricordiamo anche che lo spessore è importante, ma forse lo è di più l’aspetto.

Abbiamo ottenuto decine di gravidanze senza aver raggiunto i 7 mm di spessore (per esempio in pazienti affette da sindrome di Hashermann, cioè aderenze all’interno dell’utero, spesso dovute a infezioni o a raschiamenti ripetuti). In queste pazienti la trilaminarietà era però regolare, e l’embrione è stato tanto bravo da riuscire ad attecchire.

Spesso, in queste pazienti, è utile effettuare dei cicli successivi di estrogeni seguiti da progesterone per far “ricrescere” l’endometrio danneggiato, oppure integrare con altri farmaci, quali eparina, aspirina, antiaggreganti piastrinici ecc….

Una gravidanza è data dalla somma precisa di piccoli elementi, tutti essenziali. Non lavorare con procedure “routinarie” ma personalizzare le procedure, è la chiave strategica per avere più gravidanze.